Lidmaatschap Formulier

Lidmaatschap voor wijkklikemmerhout

voor en door mensen
Naam *

Voornaam Achternaam
E-mail Adres *
wijkklik@kpnmail.nl
Telefoonnummer:

netnummer telefoonnummer
Adres:

Straat Adres 1

Adresregel 2

Plaats Provincie

Postcode
Geboortedag: *

Day Month Year
Waar heeft u van ons gehoord

Van een vriend(in) Kranten artikel Internet Nieuwsbrief
Lidmaatschap regels

Vergeet niet een vinkje te zetten
1. Het lidmaatschap is beschikbaar voor iedereen van 18 jaar of ouder.

2. U belooft dit NIET te gebruiken om frauduleuze of zakelijke activiteiten uit te voeren of om op enig moment meer dan één Ledenaccount te hebben.
Aanvinken *

Ik heb de regels voor lidmaatschap gelezen, begrepen en geaccepteerd.
Zodra u uw aanvraag indient, nemen we binnenkort contact met u op om uw lidmaatschap te voltooien.

Dank u
Should be Empty: