Allergie Onderzoek

You can always press Enter⏎ to continue

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

Ben jij allergisch? Dan heb ik een paar vragen voor jou.

Invullen kan in slechts 1 minuut en is geheel anoniem. Bovendien ontvang je als dank voor jouw deelname direct na het invullen van de enquête automatisch al mijn e-books!

22Questions

Language

Nederlands

1
Wat is je leeftijd?* Dit veld is verplicht.
Jonger dan 20
20-30
31-40
41-50
Ouder dan 50
2
Wat is je geslacht?* Dit veld is verplicht.
Man
Vrouw
Overig
3
Waar woon je?* Dit veld is verplicht.
Regio Amsterdam
Andere regio
4
Wat voor soort allergie heb je?* Dit veld is verplicht.
Contactallergie (nikkel, latex, cosmetica, etc.)
Inhalatie allergie (hooikoorts, dieren, huisstofmijt, parfum)
Voedselallergie of -intoleratie (gluten, lactose, schaaldieren, etc.)
Zonne-allergie
Insectengif allergie
Geneesmiddelen allergie
Astma of COPD
Allergische klachten waarvan oorzaak onbekend
5
Heb je een enkelvoudige of meervoudige allergie?* Dit veld is verplicht.Reageer je slechts op 1 allergeen allergisch (enkelvoudig) of worden jouw klachten door meer dan 1 allergeen getriggerd (meervoudig)?
Enkelvoudig
Meervoudig
6
Welke lichamelijke klachten* ervaar je?* Dit veld is verplicht.* gerelateerd aan je allergie(ën)
Huiduitslag (roodheid, bultjes, schilfering, zwelling, eczeem)
Jeuk
Ademhalingsmoeilijkheden
Zwelling van lippen en/of tong
Loopneus
Verstopte neus
Maag-darmklachten
Vermoeidheid
Niezen
Geïrriteerde ogen (rood, waterig, prikkend, jeukend)
Anafylactische shock
7
Welke psychische klachten* ervaar je?* Dit veld is verplicht.* gerelateerd aan je allergie(ën)
Schaamte
Frustratie
Angst
Stress
Verdriet
Paniek
Machteloosheid
Geen
8
Hoe lang kamp je al met allergische klachten?* Dit veld is verplicht.
Minder dan 1 jaar
1-5 jaar
6-10 jaar
Langer dan 10 jaar
9
Hoe graag wil je van je allergie(ën) af?* Dit veld is verplicht.Schuif naar links als het je niet boeit, in het midden voor neutraal en naar rechts voor heel graag.
Ik hoef er niet vanaf.
Neutraal
Heel graag!
Ik hoef er niet vanaf.
Neutraal
Heel graag!
10
Op welke manier belemmeren de allergische klachten jouw leven?* Dit veld is verplicht.
11
Op welke manier verbetert jouw leven wanneer je bevrijd bent van je allergie(ën)?* Dit veld is verplicht.
12
Wat heb je reeds uitgeprobeerd om van je allergie(ën) af te komen?* Dit veld is verplicht.
Vrij te verkrijgen medicatie
Door een arts voorgeschreven medicatie
Immunotherapie
Acupunctuur
Alternatieve therapie
Overige
Ik heb niets geprobeerd.
13
Heb je hiermee bereikt dat je voorgoed van je allergie(ën) af bent?* Dit veld is verplicht.
JANEE
14
Wat is volgens jou de reden dat je nog niet voorgoed van je allergie(ën) af bent?* Dit veld is verplicht.
15
In welke vorm zou jij graag van je allergie afgeholpen willen worden?* Dit veld is verplicht.
LIVE 1-op-1 (face to face in de praktijkruimte, dus op locatie)
LIVE via Zoom (videobellen met de coach, dus thuis)
online programma EXCLUSIEF persoonlijke begeleiding (doe-het-zelf videocursus)
online programma INCLUSIEF persoonlijke begeleiding (videocursus + support via Zoom en e-mail)
Iets anders
Ik vind het prima om allergisch te blijven.
16
Wat zou je bereid zijn uit te geven aan een compleet doe-het-zelf online programma om van een allergie af te komen?* Dit veld is verplicht.
Minder dan € 50,-
€ 50 - 99,-
€ 100 - 200,-
€ 201 - 300,-
Meer dan € 300,-
Niets. Ik wil het gratis.
Niets. Ik heb geen interesse.
17
Hoeveel extra (dus bóvenop het bedrag dat je zojuist geselecteerd hebt) ben je bereid te investeren wanneer persoonlijke begeleiding* erbij inbegrepen zit?* Dit veld is verplicht.* via e-mail en Zoom
€ 50 - 99,-
€ 100 - 200,-
€ 201 - 300,-
Meer dan € 300,-
Niets extra.
N.v.t. Ik heb geen interesse in het programma.
18
Het complete online programma "De Allergie Eliminatie" is sinds kort te koop! Wil je hier meer informatie over?* Dit veld is verplicht.Wanneer je deze vraag met JA beantwoordt, vul dan op het eind van deze enquête ook jouw emailadres in, zodat ik jou de info kan toesturen.
JANEE
19
Kun je hulp gebruiken bij het oplossen van één of meer van de onderstaande psychisch gerelateerde klachten?* Dit veld is verplicht.
angst (vliegangst, pleinvrees, spinnenfobie, podiumangst)
verslaving (nagelbijten, gamen, roken, drinken, gokken)
depressie
eetstoornis
trauma
minderwaardigheidsgevoel
andere negatieve gedachten en gevoelens
n.v.t.
20
Vind je het fijn om in een vrijblijvend gesprek* te onderzoeken hoe je van bepaalde klachten af kunt komen?* Dit veld is verplicht.*een gratis gesprek van ± 30 minuten: persoonlijk, telefonisch of via Zoom, zonder aankoopverplichting.
JANEE
21
Welke vraag had ik je nog meer kunnen stellen maar heb ik niet gedaan?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
22
E-mailWanneer je informatie over het online programma wilt of een afspraak wilt maken voor een vrijblijvend gesprek, vul dan alsjeblieft hier jouw mailadres in. Dit mailadres zal uitsluitend gebruikt worden om de opgevraagde informatie te sturen en/of een afspraak met jou in te plannen.
voorbeeld@voorbeeld.com
Should be Empty:

Question Label

1 of 22See AllGo Back

Save & Continue Later

Your form is saved successfully!

If you want to continue answering your form later, please enter the email address you would like to send the link to:

Please enter a valid email address.

Something went wrong while saving your answers. Please try again.

Email has been sent successfully.

Save your progress

OR

Already have an account? LOGIN

Skip Create an Account

Save your progress

Name

Email Address

Password

I agree to theTerms of ServiceandPrivacy Policy

Your form submission has been saved as a draft.

If you want to continue answering your form later, please enter the email address you would like to send the link to:

Save your progress

OR

Username or email

Password

Forgot Password?

Your form submission has been saved as a draft.

We’ve sent you an email with a link to complete your submission.