Fiche d'éligibilité
Commandez votre Pompe à chaleur
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
GSM
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Dans ce logement, vous êtes :
*
Please Select
Propriétaire
Locataire
Les travaux concernent-ils un appartement ou une maison ?
*
Please Select
Une maison
Un appartement
Votre logement at-il plus de 2 ans?
*
oui
non
Quelle est l’énergie de chauffage actuelle de votre logement ?
*
Please Select
Chauffage au Fioul
Chauffage Électrique
Chauffage au Gaz
Chauffage au Bois
Pompe à Chaleur
Chauffage au Charbon
Si vous avez plusieurs énergies de chauffage, indiquez-nous la principale
Quelle est la surface habitable de votre logement ?
*
Surface en m²
Quel est le code postal où seront réalisés les travaux ?
*
Combien de personnes composent votre foyer, vous compris ?
*
Dans quelle tranche se situent les revenus fiscaux de votre foyer ?
*
Please Select
Inférieur à 30 572 €
Entre 30 572 € et 39 192 €
Supérieur à 39 192 €
Il s’agit du revenu de l’ensemble des membres du foyer fiscal.
Je suis un humain
*
Soumission
Should be Empty: