Estudiantes Escuela CARACTERIZACIÓN SALUD

2021 ESTUDIANTES - CARACTERIZACIÓN DE SALUD Y MOVILIDAD

Los datos de salud suministrados deben ser diligenciados personalmente y serán confidenciales (solo pueden ser consultados por el área médica institucional).
Fecha*

DíaMesAño
Hora*

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ESTE FORMULARIO SE DILIGENCIA UNA ÚNICA VEZ PARA EL PERIODO 2021-1 Y NO ENTREGA CODIGO QR PARA INGRESAR A LA INSTITUCIÓN. Si usted tiene planeado ingresar al campus en las siguientes 24 horas y necesita recibir el código QR de ingreso, el cuál se le pedirá a la entrada de la Escuela, por favor diligencie este otro formulario "REPORTE DIARIO DE SALUD":

https://form.jotform.com/EscuelaingEncuestaSalud/reporte-obligatorio-salud
Nombre*

Nombres1er Apellido2do Apellido
Tipo de identificación*

cédula de ciudadaníacédula de extranjeríapasaportetarjeta de identidad
Documento de identidad*
Número de documento
Correo Institucional*
ejemplo@mail.escuelaing.edu.co
Género (F: femenino, M: masculino)*

FMOtro
Especifique su edad exacta*
años
En que municipio / ciudad está viviendo actualmente?*
En que municipio / ciudad planea vivir mientras cursa sus asignaturas 2021-1?*
En que barrio planea vivir mientras cursa sus asignaturas 2021-1?*
SI DESEA CONSULTAR LAS ZONAS DE CUIDADO ESPECIAL - CUARENTA, CONSULTE AQUÍ:

https://bogota.gov.co/zonas-de-cuidado-especial/
Si vive o planea vivir en Bogotá mientras cursa sus asignaturas 2021-1, en qué localidad está ubicada su vivienda?*
Dirección de residencia en la que planea vivir mientras cursa sus asignaturas 2021-1*
Número celular *
Relación con la institución:*
Escoja el tipo de estudiante que le aplique
Persona de contacto en caso de emergencia + Relación con esta persona:*
EJEMPLO: Maria Torres + madre (ó hermana ó pareja ó tia)
Celular de contacto en caso de emergencia: *
Escoja el programa al que pertenece:*
Programa en el que se encuentra inscrito o matriculado.
Cual será su medio HABITUAL de transporte para llegar a nuestra institución?*
ANTECEDENTES CON VULNERABILIDAD COVID: Cuál o cuáles de estos antecedentes le ha sido diagnosticado por un médico en los ÚLTIMOS 5 años:*

Enfermedad pulmonar CRÓNICA Y PERSISTENTE (ejemplo: asma, EPOC, trombosis pulmonar, fumador pesado)Enfermedad cardiovascular (ejemplo: accidente cerebro-vascular, infarto de corazón, arritmias cardiacas, trombosis piernas, corazón dilatado, trastornos de la coagulación, elevación persistente de colesterol o triglicéridos)Enfermedad renal o hepática CRÓNICA Y PERSISTENTE (insuficiencia riñones, necesidad de diálisis, riñones dilatados, cirrosis.)Hipertensión arterial en tratamientoEnfermedad metabólica (ejemplo: diabetes en tratamiento, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina actual, obesidad, desnutrición)Enfermedad que compromete el sistema inmune (cancer reciente, transplante, lupus, VIH, artritis reumatoidea en tratamiento).Embarazo (solo marque esta opción, si actualmente se encuentra en embarazo)Tratamiento reciente y prolongado con corticoides orales o inyectables (por ejemplo: más de 4 semanas con prednisona, deflazacort, dexametosona)Ninguno
Especifique el o los diagnósticos:*
🔴 Escriba el nombre de sus diagnósticos. Sea breve
OTROS ANTECEDENTES NO COVID: Cuál o cuáles de estos antecedentes le ha sido diagnosticado por un médico alguna vez:*

Cirugías (ejemplo: extracción apéndice, extracción vesícula biliar, histerectomía, hernia inguinal, hernia umbilical, ligadura trompas, cesárea, meniscos, etc)Traumas (ejemplo: fracturas, luxaciones, esguinces, amputaciones, trauma craneoencefálico, etc)Osteomusculares (ejemplo: tendinitis, epicondilitis, túnel del carpo, manguito rotador, desgarros musculares, artrosis, artritis, hernias discales, lumbalgia crónica, escoliosis, etc)Neurológicos (ejemplo: migraña, epilepsia, meningitis, parkinson, hemorragias o trombosis cerebrales, etc)Respiratorios (ejemplo: rinitis alérgica, sinusitis, neumonía, tuberculosis, etc)Tumorales (ejemplo: cáncer de seno, próstata, estomago, colon, piel, pulmón, cerebro, pólipos, miomas, quistes, lipomas, etc)Órganos de los sentidos (ejemplo: miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbicia, cataratas, perdida auditiva, vértigo, etc)Mentales (ejemplo: depresión, ansiedad generalizada, ataques de pánico, TOC, trastorno bipolar, déficit de atención, fobias, trastornos de alimentación, etc)Gastrointestinales (ejemplo: gastritis, colon irritable, reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, cálculos biliares, incontinencia, etc)Genito-Urinarios (ejemplo: cálculos renales, hiperplasia prostática, endometriosis, quistes renales, etc)Otros (seleccione esta opción si su diagnostico medico no se ajustó en las categorías anteriores, ejemplo: várices, alergias a medicamentos, trastornos congénitos, etc)Ninguno
Especifique el o los diagnósticos:*
🔴 Escriba el nombre de sus diagnósticos. Sea breve
RIESGO: Marque las situaciones que usted ha presentado en los últimos 14 días:*

Convive con un trabajador de la salud que tiene contacto frecuente con pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19Le han realizado alguna prueba para Coronavirus (COVID-19) y está pendiente el resultado.Convive con alguien que presenta actualmente: tos reciente (menos de 1 mes de evolución), fiebre o dificultad para respirar.Convive con alguien que le han realizado alguna prueba para Coronavirus (COVID-19) y está pendiente el resultado.Convive con alguien con resultado POSITIVO en la prueba para Coronavirus (COVID-19).Ha estado en contacto estrecho (a menos de 2 metros, más de 15 minutos, sin tapabocas) con alguien (persona diferente a los que conviven con usted) que conoce que tiene resultado POSITIVO o PENDIENTE para la prueba para Coronavirus (COVID-19).Ninguno
EN ALGUN MOMENTO HA TENIDO DIAGNOSTICO DE COVID-19?: (confirmado por prueba de laboratorio)*

SINO
Fecha de su prueba COVID-19 positiva*

DíaMesAño
🔴 Si le han diagnosticado COVID-19, escriba día, mes y año de la prueba
Detalle cual fue el manejo de su diagnostico COVID:*

Ninguno, estuve asintomático para COVIDManejo en casaNecesite manejo hospitalarioNecesite Unidad de Cuidados Intensivos
Ha recibido alguna vacuna contra COVID-19?*
Indique qué marca de vacuna recibió:*
Indique cuantas dosis de vacuna ha recibido:*
Fecha en la que recibió su última dosis de la vacuna contra COVID-19:*

DíaMesAño
Firma (Esta casilla NO permite adjuntar archivos. Firma con el mouse o con el dedo si es dispositivo móvil)*

Limpiar
Con mi firma, confirmo que mis respuestas fueron diligenciadas personalmente, y que la información reportada es veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible, y en consecuencia asumo toda la responsabilidad sobre la falta de veracidad o exactitud de esta. Con mi firma, autorizo de forma libre, previa, expresa e informada a la Escuela Colombiana de Ingeniería, para que mis datos sean utilizados para: i) gestionar los riesgos de los ambientes laborales y educativos, con el fin de proteger a la comunidad institucional del COVID-19, ii) dar aplicación a los protocolos y lineamientos que el Ministerio de Salud - Educación - Trabajo, la Alcaldía de Bogotá, y el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la Escuela, hayan determinado para la prevención, respuesta y atención de la pandemia COVID-19. Con mi firma declaro entender que mi reporte y mi autorización para el manejo de mis datos es de carácter voluntario, pero necesarios para la solicitud de ingreso a la institución.
Toma una foto nítida de tu CARNÉ INSTITUCIONAL (debe ser la cara del documento que muestre tu rostro). *Si NO tienes carné, toma una foto de tu cédula. Esta casilla NO permite adjuntar archivos, utiliza la cámara de tu PC o dispositivo móvil:
En caso de que tenga dificultades en diligenciar o enviar este formulario, comuniquese con:

medico@escuelaing.edu.co
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