Estudiantes Escuela CARACTERIZACIÓN SALUD

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ESTE FORMULARIO SE DILIGENCIA UNA ÚNICA VEZ PARA EL PERIODO 2021-1 Y NO ENTREGA CODIGO QR PARA INGRESAR A LA INSTITUCIÓN. Si usted tiene planeado ingresar al campus en las siguientes 24 horas y necesita recibir el código QR de ingreso, el cuál se le pedirá a la entrada de la Escuela, por favor diligencie este otro formulario "REPORTE DIARIO DE SALUD":

https://form.jotform.com/EscuelaingEncuestaSalud/reporte-obligatorio-salud

Nombre

Nombres1er Apellido2do Apellido

Tipo de identificación

Documento de identidad

Número de documento

Correo Institucional

ejemplo@mail.escuelaing.edu.co

Género (F: femenino, M: masculino)

Especifique su edad exacta

años

En que municipio / ciudad está viviendo actualmente?

En que municipio / ciudad planea vivir mientras cursa sus asignaturas 2021-1?

En que barrio planea vivir mientras cursa sus asignaturas 2021-1?

SI DESEA CONSULTAR LAS ZONAS DE CUIDADO ESPECIAL - CUARENTA, CONSULTE AQUÍ:

https://bogota.gov.co/zonas-de-cuidado-especial/

Si vive o planea vivir en Bogotá mientras cursa sus asignaturas 2021-1, en qué localidad está ubicada su vivienda?

Dirección de residencia en la que planea vivir mientras cursa sus asignaturas 2021-1

Número celular

Relación con la institución:

Escoja el tipo de estudiante que le aplique

Persona de contacto en caso de emergencia + Relación con esta persona:

EJEMPLO: Maria Torres + madre (ó hermana ó pareja ó tia)

Celular de contacto en caso de emergencia:

Escoja el programa al que pertenece:

Programa en el que se encuentra inscrito o matriculado.

Cual será su medio HABITUAL de transporte para llegar a nuestra institución?

ANTECEDENTES CON VULNERABILIDAD COVID: Cuál o cuáles de estos antecedentes le ha sido diagnosticado por un médico en los ÚLTIMOS 5 años:

Especifique el o los diagnósticos:

🔴 Escriba el nombre de sus diagnósticos. Sea breve

OTROS ANTECEDENTES NO COVID: Cuál o cuáles de estos antecedentes le ha sido diagnosticado por un médico alguna vez:

Especifique el o los diagnósticos:

🔴 Escriba el nombre de sus diagnósticos. Sea breve

RIESGO: Marque las situaciones que usted ha presentado en los últimos 14 días:

EN ALGUN MOMENTO HA TENIDO DIAGNOSTICO DE COVID-19?: (confirmado por prueba de laboratorio)

Fecha de su prueba COVID-19 positiva

🔴 Si le han diagnosticado COVID-19, escriba día, mes y año de la prueba

Detalle cual fue el manejo de su diagnostico COVID:

Ha recibido alguna vacuna contra COVID-19?

Indique qué marca de vacuna recibió:

Indique cuantas dosis de vacuna ha recibido:

Fecha en la que recibió su última dosis de la vacuna contra COVID-19:

DíaMesAño

Firma (Esta casilla NO permite adjuntar archivos. Firma con el mouse o con el dedo si es dispositivo móvil)

Con mi firma, confirmo que mis respuestas fueron diligenciadas personalmente, y que la información reportada es veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible, y en consecuencia asumo toda la responsabilidad sobre la falta de veracidad o exactitud de esta. Con mi firma, autorizo de forma libre, previa, expresa e informada a la Escuela Colombiana de Ingeniería, para que mis datos sean utilizados para: i) gestionar los riesgos de los ambientes laborales y educativos, con el fin de proteger a la comunidad institucional del COVID-19, ii) dar aplicación a los protocolos y lineamientos que el Ministerio de Salud - Educación - Trabajo, la Alcaldía de Bogotá, y el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la Escuela, hayan determinado para la prevención, respuesta y atención de la pandemia COVID-19. Con mi firma declaro entender que mi reporte y mi autorización para el manejo de mis datos es de carácter voluntario, pero necesarios para la solicitud de ingreso a la institución.

Toma una foto nítida de tu CARNÉ INSTITUCIONAL (debe ser la cara del documento que muestre tu rostro). *Si NO tienes carné, toma una foto de tu cédula. Esta casilla NO permite adjuntar archivos, utiliza la cámara de tu PC o dispositivo móvil:

En caso de que tenga dificultades en diligenciar o enviar este formulario, comuniquese con:

medico@escuelaing.edu.co

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