(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה בדרישה של סעיף 1.
מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצויינה בדרישה של סעיף 1.
(אין למלא את אותן ההכנסות שנכללו בהודעת השומה)
* אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.
אני מצהיר כי:
הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא.
טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ