¡Hola! Bienvenido/a al formulario Estudio Nutricional de Vida + Sana.

¡Hola! Bienvenido/a al formulario Estudio Nutricional de Vida + Sana.

Nutricionista: Raquel Agustí Una vez rellenes el formulario, nos pondremos en contacto contigo lo antes posible. ¡Gracias por tu visita!
Nombre*

NombreApellido
Pais - Ciudad donde se encuentra

Pais Ciudad
¿Quién te ha recomendado este estudio?*
Peso - Edad - Estatura
Número de teléfono*

Código de áreaNúmero de teléfono
Email
ejemplo@ejemplo.com
Te gustaría recibir la asesoría de como mejor tu bienestar y nutrición?

sino
¿Qué necesidad de salud tienes, cual es tu objetivo?
¿Cómo calificarías tu estado de salud?

ÓptimosBuenosMalosPésimos
¿Cómo calificarías tus hábitos alimenticios?

ÓptimosBuenosMalosPésimos
¿Qué bebes a lo largo del día?
¿Tienes horarios regulados?

SiNoA vecesSolo los fines de semanaSi, excepto los fines de semana
¿Qué tipo de comensal eres?

Plato únicoPrimer plato, segundo y postreDepende del día y de mi estado2 Platos sin postre2Platos con postrePlato único con postre
¿Qué desayunas y en que horario?
¿Qué comes a media mañana y en que horario?
¿Qué comes a mediodía y en que horario?
¿Qué meriendas y en que horario?
¿Qué cenas y en que horario y si después de cenar comes algo más indícalo?
¿Comes cuando estas estresado, o aburrido?
¿Picoteas a lo largo del día?
¿Comes muchos hidratos de carbono?
¿Consumes bebidas gaseosas?
¿Consumes alcohol?
¿Eres goloso/a?
¿Comes frutas? cantidad diaria y que frutas comes indícalo
¿Tienes alguna intolerancia o alergia?
¿Tomas algún medicamento?
¿Consumes suplementos vitamínicos?
¿Consumes café? indica cantidad diaria.
¿Consumes sal? y si añades después de haber cocinado cuando vas a comer, indícalo.
¿Consumes azúcares? indíca cantidad.
¡Eres fumador?

SiNo
Si sufres alguna de las siguientes patologías indícalas.

Tensión altaTensión BajaInsomnioEstreñimientoDiabetesAcidezEstrésColesterolGastritisDepresiónCansancioAnsiedadDolores de cabezaAnemiaDolores muscularesDolores articularesHipotiroidismoMala circulaciónVaricesAsmaFibromialgiaCelulitisRetención líquidosFatiga
Si sufres algún otro síntoma o problema de salud indícalo.
Con que frecuencia haces ejercicio?

Nadafrecuentemente (3 veces a las semana )constantemente (5 a 6 veces a la semana )
¡LLegamos al Final! Te pediré una última cosa: 😉

A continuación: Rellena el consentimiento informado, clickando encima del enlace consentimiento informado donde te abrirá otra página, podrás rellenarlo y enviarlo firmado directamente.

Sinó recibimos el consentimiento informado, tu Estudio no será aceptado ni validado.

A continuación: vuelve hacia la otra página abierta de tu estudio, acepta condiciones y enviar.
Favor verificar que usted es humano*
Should be Empty: