Fiche inscription : CISP

Fiche d'inscription CISP

Assembleur d'ordinateur - Impression 3D - Opérateur Call Center - Valoriste
Fiche signalétique stagiaires
Nom*
Prénom*
Filière choisie*
A quelle session souhaitez-vous vous inscrire ? *
Adresse*
Code postal *
Localité*
Téléphone / GSM*
Adresse E-mail*
exemple@exemple.com
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Lieu de naissance*
Sexe *

FM
Nationalité*
N° Registre National *
N° de compte bancaire*
Nom du titulaire de compte bancaire *
Etat Civil*

célibatairemarié(e)divorcé(e)séparé(e)conjoint(e) légal(e)veuf(ve)
Situation familiale *
Avez-vous des enfants ? Si oui, merci d'indiquer le nombre*
Avez-vous une ou des personnes à charge ? Si oui, merci d'indiquer le nombre *
Avez-vous des frais de crèche et/ou garderie ?*
Avez-vous le permis de conduire, si oui, merci d'indiquer lequel ?*

NONBCDELA3A2A1
Par quel moyen de transport venez-vous en formation habituellement ?*

BUSTRAINTRAIN + BUSMOTO-MOBYLETTEVOITUREA PIEDVÉLO
Nom de la mutuelle*
Nom de la caisse d'allocations familiale
N° allocation familiale
A compléter si vous n'êtes pas de nationalité belge
Pays d'origine
N° Carte d'identité
Date d'expiration de la carte d'identité / titre de séjour *

JourMoisAnnée
Date
Date d'expiration du permis C

JourMoisAnnée
Date
Statue demandeur d'emploi
Chômeur complet indemniséDemandeur d'emploi libreCPASAllocations d'attenteStage d'attenteDemandeur d'emploi d'aptitude réduiteP.T.P.Handicap reconnuARTICLE 60Autre contrat
Merci de préciser quel autre type de contrat
N° inscription FOREM
voir au coin supérieur gauche de l'attestation du FOREM
Date dernière inscription FOREM

JourMoisAnnée
voir formulaire A236 - Attestation d'inscription FOREM
Nom de votre conseiller Forem
Organisme de paiement

CSCFGTBCAPACCGSLB
Merci d'indiquer de quel CPAS vous dépendez ( quelle commune )
Pouvez-vous nous indiquer les coordonnées de votre assistant(e) social(e) ?
Prénom, Nom & Numéro de téléphone
Bénéficiez-vous d'un autre type de suivi ou intervention ?

OUINON
De quel type de suivi/intervention s'agit t'il ?
Pouvez-vous nous indiquer les coordonnées de contact de la personne responsable de votre autre type de suivi/intervention ?
ANTÉCÉDENTS SCOLAIRES/FORMATION
Niveau du diplôme*

SANSCEBCE1DCQ4 (PAS CES2D)CQ6 (PAS CESS)CESI (2e degré)CESS GEN./TECH TRANS (3e degré)CES2D GEN./TECH TRANS (2e degré)CESS TECH QUALIFCES2D TECH QUALIFCQ7 (CESS)CES2D PROF.CESS PROM. SOC.CES2D PROM. SOC.ESNU COURTESNU LONGESUNON RECONNU
Option suivie lors de votre parcours scolaire*
Type de diplôme*

Enseignement ordinaireEnseignement spécial
Remarque(s) éventuelle(s)
Antécédents EFT/CISP
Avez-vous déjà suivi une formation dans une Entreprise de Formation par le Travail ou un Centre d'Insertion Professionnel ? Si oui, merci de préciser l'organisme et la durée de formation
Avez-vous une expérience professionnelle, si oui, merci de préciser
Merci de décrire votre expérience professionnelle, si cela est trop long ou trop complexe, merci d'écrire "voir CV" dans le cadre ci-dessus
Orienté vers Droit et Devoir par :

ALE ( Agence Local pour l'Emploie )AMO ( Aide en Milieu Ouvert )ASBL partenaireAVIQ ( Agence pour la vie de Qualité )Bouche à oreilleCEFO ( Carrefour Emploi Formation Orientation )CISP ( Centre d'Insertion Socioprofessionnelle )CPAS ( Centre Public d'Action Social )EcolesForemMaison de l'emploiMaison des jeunesMIRE ( Misson Régionale pour l'EmploiONEMPMS ( Centre Psycho M"dico Social )PressePrisonPublicité
Autres renseignements : INAMI

OUINON
Avez-vous déjà fait ( ou faites-vous ) de la détention ?

OUINON
Si vous dépendez de l'AVIQ¹ merci d'indiquer votre N° :
Bénéficiez-vous du DIISP²/COCRI³ ?

OUINON
(1)Agence pour une Vie de Qualité

(2)Dispositif Intégré d'Insertion socioprofessionnelle

(3)Contrat crédit insertion Contrat crédit insertion
Document d'identification du stagiaire

Données relatives
Niveau de diplôme à l'entrée en formation :
Données relatives au parcours professionnel ( études, travails, formations,... ):
Déclaration sur l'honneur relative au respect des conditionsd'éligibilité en centre d'insertion socioprofessionnelle

(article 5, §1, alinéa 4 de l'AGW du 15 décembre 2016)
Je soussigné(e), ( prénom, nom susmentionnés) atteste sur l'honneur me trouver dans une des situations suivantes(1) :
être demandeur d'emploi inoccupé, non soumis à l'obligation scolaire, et disposer au maximum du certificat d'enseignement secondaire du deuxième degré(2) ou d'un titre équivalent ;être demandeur d'emploi inoccupé pendant au moins 18 mois au cours des 24 mois qui précèdent la date de l'entrée en formation, non soumis à l'obligation scolaire ;être considéré comme médicalement apte(3) à suivre une formation auprès d'un CISP, non soumis l'obligation scolaire, et répondre a une des conditions suivantes (4) *:
*

avoir été enregistrée auprès de l'Agence pour une Vie de Qualité (5);avoir été victime d'un accident du travail et bénéficier d'une allocation d 'incapacité de travail couvrant une incapacité d'au moins 30%avoir été victime d'une maladie professionnelle et bénéficier d'une allocation d'incapacité de travail couvrant une incapacité d'au moins 30 % ;être reconnu avec au moins 33% d'inaptitude à titre permanent ;bénéficier d'indemnités d' incapacité de travail ;bénéficier d'une allocation de remplacement de revenu ou d'intégration en vertu de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux handicapés ;
(1) Cochez la situation adéquate.

(2) Le CESDD est délivré à l'issue de la quatrième année d'enseignement secondaire réussie.

(3) Disposer de l'aptitude physique et des capacités nécessaires à l'exercice des activités prévues dans le cadre de la formation.

(4) Si vous avez coché cette situation, cochez également une des 6 situations en italique vous correspondant.

(5) Ou du "Dienstselle der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Personen mit Behinderung" ou du "Fonds bruxellois pour les personnes handicapées" ou du "Vlaams fund voor sociale integratie van personen met een handicap" pour les stagiaires issus d'une autre Région.
être demandeur d'emploi inoccupé, non soumis à l'obligation scolaire, n'ayant pas exercé d'activité professionnelle ni bénéficié d'allocations de chômage ou d'insertion pendant les 3 années précédantêtre une personne condamnée et répondre à une des conditions suivantes (6) * :
*

exécuter sa peine privative de liberté selon un des modes suivants : détention limitée, surveillance électronique ou libération conditionnelleêtre incarcéré dans un établissement pénitentiaire et susceptible, dans les 3 ans, d'être libéré ou d'être placé en détention limitée, sous surveillance électronique ou de bénéficier d'une libération conditionnelleêtre interné dans un établissement visé à l’article 3, 4°, de la loi du 5 mai 2014 relative à l’internement des personnes et bénéficier d’une permission de sortie ou d’un congé conformément aux articles 20 et 21 de la loi du 5 mai 2014 précitée
(6) Si vous avez coché cette situation, cochez également une des 3 situations en italique vous correspondant.
être de nationalité étrangère séjournant légalement sur le territoire belge, conformément à la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers, non soumis à l’obligation scolaire, et disposer au maximum du certificat de l'enseignement secondaire du deuxième degré ou d'un titre équivalentbénéficier de l'article 60, §7 de la loi organique du 8 juillet 1976 des centres publics d'action sociale;être demandeur d'emploi inoccupé bénéficiaire du revenu d’intégration tel que visé par l’article 10 de la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l’intégration sociale ou à une aide financière telle que visée par l’article 60, §3, de la loi organique du 8 juillet 1976 des centres publics d’action sociale, pour autant que cette aide financière soit équivalente au revenu d’intégrationêtre demandeur d'emploi inoccupé, non soumis à l'obligation scolaire, et disposer au maximum du certificat d'enseignement secondaire supérieur ou d’un titre équivalent (stagiaire sous dérogation)
DROIT A L'IMAGE
Dans le cadre des activités de formation, des photographies et/ou des vidéos peuvent être prises et être utilisées à des visées pédagogiques ou promotionnelles. Nous sollicitons donc votre autorisation.

Je soussigné(e) Nom et Prénom du stagiaire
Accepte d' apparaître sur des photos et/ou des vidéos de Droit et Devoir
a. J'autorise la publication de photographies sur les panneaux d' affichage, dans les travaux de formation, dans les couloirs du centre, en classe et atelier et/ou des vidéos en diffusion
OUINON
b. J’autorise la publication de photographies et/ou la diffusion de vidéos sur lesquelles j’apparais
- Sur le site internet et réseaux sociaux
- Dans des CD-Rom et/ou clés USB
- Dans un reportage
OUINON
N’accepte pas d’apparaître sur des photos et/ou vidéos du centre.
Centre d'Insertion Socioprofessionnelle (EFT)
Atteste qu'à ce jour ma situation administrative relative aux documents fournis n'a pas changée. Documents fournis :

attestation d'inscription du Foremattestation du CPAS (si RIS)attestation de l'AVIQattestation du Fonds des accidents du travailattestation du Fonds des maladies professionnellescopie du jugement délivrée par le greffe du tribunal (si accident)copie de la décision de l'organe assureur (si maladie ou victime d'accident)copie de la décision de la Direction générale personnes handicapées du SPF (si handicapé)
Documents à télécharger
Photo de la carte d'identité ou de la carte de séjour R/V*

Cancelof
Photo de la carte bancaire R/V*

Cancelof
Attestation RIS du CPAS

Cancelof
Photo du dernier diplôme obtenu ( si applicable )

Cancelof
Synthèse de parcours professionnel délivrée par le Forem

Cancelof
CV signé*

Cancelof
Lettre de motivation signée*

Cancelof
Avertissement
En cas de fausse déclaration volontaire du stagiaire dans l'objectif de suivre une formation organisée par le centre d'insertion socioprofessionnelle, le centre met fin immédiatement à la formation du stagiaire.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements donnés ci-dessus.
Date & signature
Fait à
Date du jour*

JourMoisAnnée
Date
Signature

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Fiche d'inscription CISP

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Statue demandeur d'emploi

ANTÉCÉDENTS SCOLAIRES/FORMATION

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