PinnauMed Fragebogen Ableitend

  • Fragebogen zur Versorgung mit ableitenden Inkontinenzprodukten (z.B. Blasenkatheter, Kondomurinal, Urinbeutel usw.)

    Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig aus. Übermitteln Sie uns bitte das ausgefüllte Formular, in dem Sie am Ende des Formulares auf der Seite die Taste "Absenden" drücken. Wenn Sie Hilfe oder "Vor Ort" Beratung wünschen, melden Sie sich gerne bei uns. Sie erreichen uns Montag bis Freitag von 8:00 bis 17:30 Uhr telefonisch unter -04101 854 84 24- oder 24/7 unter Mail: info@pinnaumed.de

  • Teil 1: Kundendaten

  • Geburtsdatum
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  • Gesetzliche Zuzahlung

  • Teil 2: Optional Daten einer Kontaktperson

  • Ich kümmer mich als Angehörige/r, Gesetzliche/r Betreuer/in, Pflegende/r oder sonstiger Mitmensch um die Belange des o.g. Kunden und möchte meine Kontaktdaten angeben. (Wenn ja angekreuzt wird, öffnen sich weitere Felder zur Eingabe Ihrer Daten)
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  • Teil 3: Versorgungsform & weitere Informationen

  • Sind Sie bereits mit einem Blasenkatheter oder einem anderen ableitenden Hilfsmittel versorgt?
  • Möchten Sie weitere freiwillige Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand machen? Z.B. Ihre Grunderkrankungen / Diagnosen angeben? Uns etwas anderes mitteilen?

  • Teil 4: Hilfsmittelversorgung

  • Werden Sie bereits mit Katheter-Materialien oder anderen ableitenden Produkten beliefert?
  • Welche Produktypen verwenden Sie? (Mehrere Antworten möglich)

  • Teil 5: Kostenlose Muster

    Gerne stellen wir Ihnen kostenlos Muster zur Verfügung, damit Sie unsere Produkte in aller Ruhe und unter Echtbedingungen erproben können.

    So finden wir gemeinsam mit Ihnen heraus, welches Hilfsmittel Ihren individuellen Wünschen und Ihrem Bedarf entspricht.

  • Dürfen wir Ihnen kostenlos und unverbindlich Muster senden?
  • Welche Produktypen dürfen wir Ihnen als kostenlose Muster senden (3 Antworten möglich)? Wir werden, Ihrem Muster Wunsch entsprechend, jeweils ein Produktbeispiel für eine aufzahlungsfreie Versorgung senden. Sie können sich so einen Eindruck davon machen, was für hochwertige Produkte im Rahmen der aufzahlungsfreien Versorgung bei uns erhältlich sind.

  • Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir die Zusendung von kostenlosen Mustern, von der Erteilung Ihrer Erlaubnis zur Kontaktaufnahme, unten im Formular, abhängig machen.

    Es wird sich eine Pflegefachkraft unserer Fachberatung bei Ihnen melden, um Ihre Erfahrungen mit den Mustern abzuklären und Sie auf Wunsch vertiefend zu beraten.

  • Teil 6: Administratives

  • Dateien wählen
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Sie haben oben angegeben, das Sie zur gesetzl. Zuzahlung verpflichtet sind. Wir können Zuzahlungsbeträge per SEPA Lastschrift einziehen, wenn Sie es wünschen.
  • Hier können Sie die Liefer- und Korrespondenzadresse auswählen: (2 Antworten möglich)*

  • Mit dem Betätigen der nachfolgenden Taste "Absenden" wird der Pinnaumed UG (haftungsbeschränkt), Friedenstr. 100, 25421 Pinneberg das Formular übermittelt.

    Wir werden uns zeitnah bei Ihnen melden.

    In besonders eiligen Fällen können Sie uns begleitend eine Email an info@pinnaumed senden oder uns unter 04101 - 854 84 24 anrufen.

    Unsere Datenschutzerklärung finden Sie hier.

    Wir werden Ihre Daten weder an unberechtigte Dritte weitergeben , noch für eigene werbliche Zwecke nutzen.

    Nach dem Betätigen der Taste "Absenden" erhalten Sie die Möglichkeit Ihr ausgefülltes Formular als PDF für Ihre Unterlagen herunterzuladen (nur PC).

     

    Team PinnauMed

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  • Datum
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