Application Form of Organic Certification ICERT

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ORGANIK

Application Form of Organic Certification (6.1.1.a._Rev02_090124)
Bertandatangan di bawah ini:
Undersigned here:
A. INFORMASI UMUM
GENERAL INFORMATION
1. Nama Pemohon Sertifikasi [Perusahaan/ Kelompok Tani/ Badan Usaha) (Name of certification appllication [Company Name/ farmer group/ business entity) : *
2. Alamat Kantor (Office Address)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
3. NIB
4. Nama Penghubung Sertifikasi (Contact Person of certification)*

First NameLast Name
5. Jabatan [position]*
6. Nomor Telpon (Phone Number) *
No
7. E-mail*
example@example.com
Mengajukan sertifikasi organik untuk lingkup berikut:
Apply organic certification with the following scope:
B. LINGKUP SERTIFIKASI
CERTIFICATION SCOPE
1. Produk yang diminta untuk sertifikasi [Products requested for certification]*
Misalnya : Padi, Beras, Sayuran, Teh, Pupuk Organik, Gula Kristal, Serealia Impor, Kosmetika & Natural (produk kecantikan, sabun, dll)

2. Jenis kegiatan dan skema sertifikasi organik yang diajukan:*

Rows	Organik Indonesia	ACT-EU [Eropa]	ACT-COR/NOP [Amerika, Kanada]	ACT-IFOAM [ASEAN, Australia, NZ, Middle East]	ICERT-Aquaponic [Indonesia]
Produksi tanaman [crop production]
Handling/proccesing/packing
Kelompok tani [grower group]
Produksi ternak [livestock production] [Indonesia]
Input organik komersial [Organic commerial input] [Indonesia, IFOAM]
Produk impor [Imported product] [Indonesia]
Trader

3. Data lahan pertanaman [Crop farm data]

4. Data kegiatan handling/processing/packing [Certified operation of handling/processing/packing]*

Rows	Nama Fasilitas	Alamat	Kegiatan dilakukan [pengumpulan, pengeringan, pembersihan, sortasi, penggilingan, pengolahan, pengkelasan, pengemasan, penyimpaan, pengangkutan]	Milik Sendiri/Sewa
1
2
3
4

C. Apakah lokasi dan/atau fasilitas produksi di lingkup sertifikasi pernah disertifikasi organik sebelumnya?*
Bila ya, mohon disebutkan nama lembaga sertifikasinya dan tahun berapa.
Kami menyatakan bahwa data yang diberikan di atas adalah benar dan ditujukan untuk pengajuan sertifikasi organik ke ICERT
Should be Empty: