LSO ICERT Organic Certification Application

6.1.1a Formulir Pendaftaran Sertifikasi Organik

6.1.1a Application Form of Organic Certification (R01_120121)
Nama Perusahaan/ Kelompok Tani/ Badan Usaha (Company Name/ farmer group/ business entity) : *
Alamat Kantor (Office Address) *
Alamat lengkap kantor : Jalan, Desa/Kelurahan, Desa, Kota dan Kode POS
Nama Lengkap Penghubung Sertifikasi (Contact Person Full Name) *
Tuliskan nama penanggung jawab atau perwakilan perusahaan terkait proses sertifikasi
Nomor Telpon (Phone Number) *
No
E-mail *
example@example.com
A. Unit Produksi Kebun Organik
Alamat Produksi Kebun (Farm Production Address) - Jika lokasi berbeda (If the location is different with office address)
Alamat lengkap unit produksi: Jalan, Desa/Kelurahan, Desa, Kota dan Kode POS
Luas Lahan Produksi Organik (Organic Production Area) (Ha)
Misalnya : 10 Ha
Untuk Sertifikasi Kelompok Tani: Jumlah Petani (For Farmer Group Certification: Number or farmer)
Misalnya : 100 Petani
B. Unit Pengolahan
Alamat Unit Pengolahan (Processing Unit Address) - Jika lokasi berbeda (If the location is different with office address)
Tyuliskan seluruh alamat lengkap unit pengolahan: Jalan, Desa/Kelurahan, Desa, Kota dan Kode POS
Jumlah unit pengolahan untuk produk organik
Tuliskan jumlah unit pengolahan produk organik dan proses produksi yang dilakukan. Misalnya : Jumlah 1 (penerimaan, penyimpanan, pengemasan dan penjualan)
C. Jenis Pelaku Usaha
Tipe pelaku usaha yang mengajukan sertifikasi (Types of business actors who apply for certification): *

Produsen [Kebun](Single Farm Producer) Kelompok Tani (Farmer Group) Importir ( Importer) Eskportir (Exporter/Trader) Prosesor (Processing Unit)
Produksi yang ingin disertifikasi (The production you wish to certify): *

Tanaman dan Produk Tanaman (Plants and crop production) Input Pertanian : Benih, Pupuk, Pestisida Nabati, Pakan (Farming input : Seed, Fertilizer, Natural Pesticide and Feed). Ternak dan Produk Ternak (Livestock and Animal Product) Penanganan, Pengolahan Pangan dan Pengemasan Ulang (Handling, Food Processing and Repacking) Produk yang diimpor Kopi [Khusus untuk sertifikasi standar 4C)
Tuliskan jenis produk yang ingin disertifikasi (Write down the type of product you wish to certify) *
Misalnya : Padi, Sayuran, Teh, Pupuk Organik, Gula Kristal, Serealia Impor,
Skema Sertifikasi/ Tujuan Pasar (Certification Scheme / Market Purpose): *

Organik SNI (Indonesia) Organik EU (Eropa) Organik IFOAM [ASEAN, Australia, Selandia Baru, Timur Tengah] Organik COR-NOP (Kanada, Amerika) Organik NOP (Amerika) Akuaponik Organik 4C (The Common Code for the Coffee Community)
Darimana Anda Mendapatkan Informasi Mengenai ICERT (How did you hear about us)? *
Tanggal ingin dilakukan inspeksi (The date you want to be inspected)
Catatan Tambahan (Additional Notes)
Silahkan tuliskan deskripsi singkat kegiatan produksi atau pertanyaan yang ingin disampaikan. (Write down short description of your production or question to us)
Dengan ini saya/kami mewakili Nama Perusahaan/ Kelompok Tani* menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan digunakan untuk keperluan sertifikasi organik ICERT.
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform

6.1.1a Formulir Pendaftaran Sertifikasi Organik