Application Form of Organic Certification ICERT

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ORGANIK

Application Form of Organic Certification (6.1.1.a_R01_120121)
Bertandatangan di bawah ini:
Undersigned here:
A. INFORMASI UMUM
GENERAL INFORMATION
1. Nama Pemohon Sertifikasi [Perusahaan/ Kelompok Tani/ Badan Usaha) (Name of certification appllication [Company Name/ farmer group/ business entity) : *
2. Alamat Kantor (Office Address)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
3. NIB
4. Nama Penghubung Sertifikasi (Contact Person of certification)*

First NameLast Name
5. Jabatan [position]*
6. Nomor Telpon (Phone Number) *
No
7. E-mail*
example@example.com
Mengajukan sertifikasi organik untuk lingkup berikut:
Apply organic certification with the following scope:
B. LINGKUP SERTIFIKASI
CERTIFICATION SCOPE
1. Produk yang diminta untuk sertifikasi [Products requested for certification]*
Misalnya : Padi, Beras, Sayuran, Teh, Pupuk Organik, Gula Kristal, Serealia Impor

2. Jenis kegiatan dan skema sertifikasi organik yang diajukan:

	Organik Indonesia	ACT-EU [Eropa]	ACT-COR/NOP [Amerika, Kanada]	ACT-IFOAM [ASEAN, Australia, NZ, Middle East]	ICERT-Aquaponic [Indonesia]
Produksi tanaman [crop production]
Handling/proccesing/packing
Kelompok tani [grower group]
Produksi ternak [livestock production] [Indonesia]
Input organik komersial [Organic commerial input] [Indonesia, IFOAM]
Produk impor [Imported product] [Indonesia]
Trader

3. Data lahan pertanaman [Crop farm data]

4. Data kegiatan handling/processing/packing [Certified operation of handling/processing/packing]

	Nama Fasilitas	Alamat	Kegiatan dilakukan [pengumpulan, pengeringan, pembersihan, sortasi, penggilingan, pengolahan, pengkelasan, pengemasan, penyimpaan, pengangkutan]	Milik Sendiri/Sewa
1
2
3
4

C. Apakah lokasi dan/atau fasilitas produksi di lingkup sertifikasi pernah disertifikasi organik sebelumnya?
Bila ya, mohon disebutkan nama lembaga sertifikasinya dan tahun berapa.
Konfirmasi*

Kami menyatakan bahwa data yang diberikan di atas adalah benar dan ditujukan untuk pengajuan sertifikasi organik ke ICERT
Should be Empty: