הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו
הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו
מהפרטים שנתבקשתי למלא.
ידוע לי כי דיווח חלקי ו/או כוזב בבקשתי זו
הינו עבירה על החוק,
וכי לעירייה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי
בבקשתי זו בכל האמצעים העומדים לרשותה בחוק.
זהו שמי וזו תעודת הזהות שלי, ותוכן הצהרה זו - אמת.