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Portuguese (Brazil)
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Etapa 1 - Início da Avaliação
Dificuldade Secundária
Qual a dificuldade o deixa mais preocupado?
*
Selecione
Disfunção Erétil
Ejaculação Precoce
Falta de Desejo
Problemas na Próstata
Além da principal, apresenta alguma dessas dificuldades?
Ejaculação Precoce
Falta de Desejo
Problemas na Próstata
Além da principal, apresenta alguma dessas dificuldades?
Disfunção Erétil
Falta de Desejo
Problemas na Próstata
Além da principal, apresenta alguma dessas dificuldades?
Disfunção Erétil
Ejaculação Precoce
Problemas na Próstata
Além da principal, apresenta alguma dessas dificuldades?
Disfunção Erétil
Ejaculação Precoce
Falta de Desejo
Voltar
Próximo
Etapa 2 - Histórico Clínico
Há quanto tempo com a dificuldade?
*
Selecione
Há menos de 1 ano
Há mais de 1 ano
Entre 2 e 4 anos
Entre 4 e 6 anos
Há mais de 6 anos
Como foi o início da dificuldade?
*
Selecione
Súbito (de repente)
Gradativo (piorando com o tempo)
Como está a sua dificuldade hoje?
*
Selecione
Piorando
Oscilando (períodos de melhora e piora)
Igual
Tem dificuldade na masturbação também?
*
Selecione
Não, a dificuldade se apresenta apenas com a parceira
Sim, também noto o problema quando vou me estimular
Quando foi sua última ereção 100% normal?
*
Selecione
Há alguns dias
Há mais de 30 dias
Há mais de 3 meses
Há mais de 1 ano
Fale um pouco sobre a sua dificuldade, como ela afeta você.
Tem, ou teve algum problema abaixo?
Infarto
Derrame
Pressão alta / Hipertensão
Diabetes
Colesterol alto
Queda de Cabelo
Problemas na próstata
Tabagismo
Triglicerídeos alto
Problemas cardíacos
Nenhum problema
Usa alguma medicação para o coração ou para algum problema de saúde?
*
Sim
Não
Escreva abaixo o nome das medicações que utiliza
Voltar
Continuar
Etapa 3 - Envio para análise
Nome Completo
*
Nome
Sobrenome
E-mail
*
Seu Celular
*
Sua Profissão
*
Selecione
Aposentado
Funcionário Público
Açougueiro
Administrador
Advogado
Agente Comunitário
Agricultor
Agrônomo
Ajudante
Analista
Analista de Sistemas
Arquiteto
Assessor Parlamentar
Assistente Financeiro
Assistente Jurídico
Atendente
Atleta
Autônomo
Auxiliar Administrativo
Auxiliar Contábil
Aviador
Balconista
Bancário
Biólogo
Bioquímico
Bombeiro
Borracheiro
Cabeleireiro
Caixa
Caminhoneiro
Carpinteiro
Carreteiro
Carteiro
Cartorário
Chaveiro
Cobrador
Comerciante
Comissário de Vôo
Comprador
Conferente
Construtor
Consultor
Contabilista
Contador
Coordenador
Corretor
Cozinheiro
Delegado
Dentista
Desempregado
Designer Gráfico
Despachante
Diretor
Economista
Educador Físico
Eletricista
Eletromecânico
Empreiteiro de Obras
Empresário
Encanador
Encarregado
Enfermeiro
Engenheiro
Escrevente
Estoquista
Estudante
Executivo
Farmacêutico
Ferramenteiro
Fisioterapeuta
Fotógrafo
Frentista
Garçom
Gerente
Guarda Municipal
Industriário
Instalador
Jardineiro
Jornalista
Lancheiro
Lavrador
Marceneiro
Marítimo
Mecânico
Médico
Mestre de Obras
Metalúrgico
Micro Empresário
Militar
Militar Aposentado
Montador
Moto Taxista
Motoboy
Motorista
Músico
Oficial de Justiça
Operador
Operador de Máquinas
Ourives
Outro
Padeiro
Pastor
Pecuarista
Pedreiro
Personal Treiner
Piloto
Pintor
Policial
Policial Civil
Policial Militar
Porteiro
Produtor Rural
Professor
Programador
Psicólogo
Publicitário
Químico
Radialista
Recepcionista
Representante Comercial
Segurança
Serralheiro
Serviços Gerais
Soldador
Supervisor
Taxista
Técnico
Topógrafo
Torneiro Mecânico
Vendedor
Veterinário
Vigilante
Zelador
OUTRO
Data de Nascimento
*
Sua Altura
*
Seu Peso
*
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras pois, será por meio destas que a equipe médica dará o parecer e autorizo o envio de informações pertinentes ao meu caso para o e-mail que informei nesta avaliação.
*
Sim
Enviar
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