Change Readiness Assessment Enexis

1

Wat is je naam: * This field is required.

2

Heb je langer dan 6 weken pijn, tintelingen of een brandende pijn ervaren of is het ongemak van een eerdere klacht teruggekomen ?* This field is required.

Ja

nee

3

Verandert de mate en terugkeer van jouw pijn bij stress en/ of emoties?* This field is required.

Altijd

Soms

Bijna altijd

Nooit

4

Verandert jouw pijnplek van plaats, ook als het minimaal is?* This field is required.

Vaak

Nooit

Soms

5

In hoeveel van de volgende eigenschappen herken jij je: ambitieus, weldoener, gecontroleerd, gevoelig, spiritueel, pleaser, perfectionistisch, kritisch voor jezelf/voor anderen?** This field is required.

4 of meer

Een tot drie

Geen

6

Hoeveel van de hieronder genoemde stressgerelateerde aandoeningen heb je: een geschiedenis met darmontstekingen, constipatie, maagzweren, gastritis, reflux, spanningshoofdpijn, migraine, eczeem, netelroos of andere aandoeningen?** This field is required.

Twee of meer

Een

Geen

7

Hoeveel van de volgende mogelijkheden heb je al geprobeerd die slechts een beperkt, tijdelijk of zelfs geen succes boden: een operatie, medicijnen, fysiotherapie, acupunctuur, chiropractie, oefeningen of een bezoek aan een pijnkliniek?* This field is required.

Twee of meer

Een

Geen

8

Ervaar je een tijdelijke verlichting van pijn bij hitte of kou?* This field is required.

Ja

Nee

9

Heb je ervaren dat beweging of het doen van oefeningen jouw pijn tijdelijk verlicht?* This field is required.

Ja

Nee

10

Veranderen jouw pijnklachten bij afleiding of verandering van gewoontes, bijvoorbeeld tijdens of na een vakantie?** This field is required.

(bijna)Altijd

Soms

Nooit

11

Heb je weleens een van de volgende opmerkingen gehoord: ‘Een operatie helpt niet (of heeft niet geholpen)’, ‘Je hebt een bursitis/weke delen probleem/tendinitis’, ‘Er drukt iets op jouw zenuwbanen’ of ‘Jouw probleem is degeneratief?** This field is required.

Ja

Nee

12

Weet je wat de Triggerpoint Reset Methode inhoud?

Jazeker!

Wel eens van gehoord

Nee geen idee

13

Hoe zou het voor jou zijn als je van je pijnklachten af bent?

14

In hoeverre heb je interesse in het volgen van een Reset Programma?

Ik weet het zeker, ik kom graag in contact!

Ik ben me aan het oriënteren wat bij mij past.

Nee ik zoek verder naar een oplossing voor mijn pijn.

15

E-mail* This field is required.

voorbeeld@voorbeeld.com

16

Heb je nog eventuele vragen/opmerkingen? Anders is dit het einde van de vragenlijst.

17

Berekenen

18

bereken