Hoja de inscripción Premonitor 2021

Hoja de inscripción Premonitor 2021

Del 4 al 15 de Julio
Datos del participante
Nombre *

Nombre Apellido
Fecha de nacimiento *

Mes Día Año
Fecha
D.N.I o pasaporte *
Parada de autobus para la salida y llegada del campamento *
Datos sanitarios
Alergias u otros datos de interés
Foto de tarjeta sanitaria *

Cancel of
Medicamentos y dosis a tomar durante el campamento
Peso en kg del participante *
Datos del Padre/Madre o Tutor
Email *
ejemplo@ejemplo.com
Dirección

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

Ciudad Estado / Provincia

Código Postal
Número de teléfono *

Código de área Número de teléfono
Número de teléfono

Código de área Número de teléfono
Autorización
Nombre* Apellidos* con D.n.i Number Autorizo a mi hijo/a Nombre Apellidos a asistir al Campamento Premonitores y acepta las condiciones expuestas en la hoja de información adjunta.
Autoriza el suministro de ibuprofeno, paracetamol o dalsy en caso de que su hijo/a pueda necesitarlo *
Acepto recibir información sobre otras actividades de la Asociación juvenil Con Tacto Tierra, por cualquier medio incluido los electrónicos. *

SI NO
Acepto haber leído y estar de acuerdo con la información y condiciones del campamento

Sí
Favor verificar que usted es humano *
Should be Empty:

Datos del participante