Modulo richiesta RATEIZZAZIONE
il richiedente la rateizzazione è :
Persona Fisica
Persona Giuridica / Società
Contraente Persona Fisica
*
Nome
Cognome
Data e Luogo di nascita
*
Nato a
giorno/mese/anno di nascita
CODICE FISCALE
*
Il richiedente è una società: compilare i dati qui sotto
*
Denominazione
Partita Iva
Indirizzo di residenza o Sede Legale (in caso di società)
*
Via/Piazza/Largo
Indirizzo per esteso
Comune di residenza (Provincia)
Città
Codice avviamento postale
Residente dal (mese ed anno)
mese/anno
*
Tipo di abitazione
*
Proprietà
Affitto
Presso terzi (esempio genitori/amici,ecc.)
Stato civile
*
Coniugato/a in comunione di bene
Coniugato/a in separazione di bene
Celibe/nubile
Vedovo
Titolo di studio
*
Laurea
Diploma
Terza media
Reddito mensile individuale netto del richiedente €
*
compreso il richiedente
cellulare
*
-
prefisso
inserire numero di cellulare
E-mail
*
Professione
*
Tipo documento di identità (da inoltrare tramite pdf o foto in fondo al modulo)
*
Compilare i dati richiesto
Tipo documento di identità
Numero del documento
rilasciato da (esempio comune, MCTC)
data rilascio documento
data scadenza documento
Dati dell'amministratore o del titolare effettivo della società (da inoltrare tramite pdf o foto in fondo al modulo)
*
cognome nome
Compilare con i dati richiesti
Cognome & Nome
Data & Luogo di nascita
Codice Fiscale
documento di identità (tipo)
documento rilasciato da ? (es. comune, ecc.)
data rilascio del documento di identità
data scadenza del documento di identità
cellulare dell'amministratore o del titolare effettivo
-
Prefisso
Numero di Telefono
Email dell'amministratore/titolare effettivo
esempio@esempio.com
Attività Lavorativa
*
professione
Ragione sociale dell'azienda/ente (se occupato)
Indirizzo Azienda (Comune,indirizzo e civico)
telefono azienda
data inizio attività lavorativa (mese&anno)
Compilare con i dati richiesti
CONTO CORRENTE (inserire quello della società in caso di azienda richiedente)
*
INSERIRE CODICE IBAN
anno apertura conto corrente
Compilare con i dati richiesti
testo libero
Allega qui il tuo documento di identità e tessera sanitaria
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Allega qui se occorre il retro del tuo documento di identità e della tessera sanitaria
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