J’ai pris connaissance des services pharmaceutiques offerts par la pharmacie nommée ci-dessus et je consens à y transférer mes prescriptions. Je comprends que ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel afin que ce dernier prenne connaissance de mon consentement. Cette décision ne m’a pas été imposée et je demeure libre de changer de pharmacie à tout moment si je ne suis plus satisfait. Advenant ce cas, la présente autorisation ne serait plus valide.