Audit Énergétique
Nom
Prénom
CP
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Caractéristiques générales de la maison
Type de logement :
Nombre d'occupants :
Nombre de pièces :
Nombre de niveaux chauffés :
Commentaires :
Factures d’énergies
Type d’énergie
Rows
Consommation énergétique
Facture annuel
Facture annuelle disponible
Electricité
Fioul
Gaz
Bois
Autres
Commentaires
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Caractéristiques des murs
Caractéristiques des murs
Rows
Surface totale de la façade (en m²)
Surface totale des ouvertures (en m²
Surface ouvertures exclues (en m²)
Ouest (ou S - O)
Nord (ou N-O)
Est (ou N - E)
Sud (ou E - S)
Estimation de la surface totale des façades
*
Estimation de la surface totale des murs intérieurs
*
Façade Ouest (ou S-O)
Façade Est (ou N-E)
Façade Nord (ou N-O)
Façade Sud (ou E-S)
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Caractéristiques des combles / de la toiture
Les combles sont-ils isolés ?
Oui
Non
Les combles sont-ils accessibles ?
Oui
Non
Photo des combles
Photo des combles - 2
Caractéristiques du Sous-sol / Vide sanitaire
Le logement dispose-t-il d’un sous-sol ou d’un vide sanitaire ?
Oui
Non
Photo Sous-sol / Vide sanitaire
Photo Sous-sol / Vide sanitaire -2
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Photos des ouvertures
Photos des ouvertures - 2
Photo(s) du système de production de chauffage
Photo(s) du système de production de chauffage - 2
Photos des tuyaux de distribution chauffage et eau chaude
Photos des tuyaux de distribution chauffage et eau chaude - 2
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Photo des émetteurs (chauffage principal)
Photo du système de production d'eau chaude sanitaire
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Factures des derniers travaux de rénovation énergétique
Oui
Non
Si Oui, Ajouter un photo
S'il y a une deuxième facture :
Facture de consommation énergétique
Oui
Non
Si Oui, Ajouter un Photo
S'il y a une deuxième facture
Date
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Signature du client
Signature du technicien
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Visite technique
Diagnostic : Programme transition énergétique
ETUDE PERSONNALISE HABITAT ET ENVIRONNEMENT
Nom/Prénom
Tél/Mobile
Adresse :
Ville
CP
Mail
Catégorie
A
B
C
Dernier revenu fiscal de Référence
Nombre de personne dans le foyer fiscal
Référence du dernier avis d'imposition
Numéro fiscal
Surface habitable .....m2
Année de construction
Mode de chauffage principal
Fioul
Gaz
Bois
Electricité
Autres
Avez-vous déjà bénéficié des aides suivantes
CEE
CITE
ANAH
Prêt à taux 0
Action Logement
Other
Si OUI, quand ?
Occupant
Locataire
Propriétaire
Usage de bien
Résidence principale
Résidence secondaire
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Préconisation
Isolation combles
Résistance thermique
En Combles Perdus R ≥ 7m2.K/W
En Rampants de toiture R ≥ 6m2.K/W
Accès existant
Accès par trappe
Accès par la toiture
Autre
Nombre de trappes
Pare vapeur
Oui
Non
Membrane d'étanchéité
Oui
Non
Autre question
Coffrage/Suspension VMC
Conduit de cheminées
Spots encastrés
Si c'est les conduits de cheminées, Veuillez indiquer combien ?
Si c'est les Spots encastrés, Veuillez indiquer combien ?
Surface à isoler (m2) :
Épaisseur (cm)
Plancher solide ?
Oui
Non
Type de isolation préconisée
Déroulé - URSA MRK 40
Soufflé - ISOVER Isolene 4
Multicouche alvéolaire - Tetris Super 12
Ancien Isolant
Soufflé au sol
Déroulé au sol
En rampants de toiture
Autre
Préconisation
Isolation des planchers bas
Si isolation plancher bas, veuillez sélectionner
Isolation Plancher bas R ≥ 3.1m².K/W (BAR-EN-103)
Type
Cave ou sous sol
Garage
Vide sanitaire
Accessibilité
Hauteur sous plafond
Surface à isoler
Polystyrene
Saint Gobain terradall portee ultra IGNI/100MM
Placoplatre graphipan IGNI 100
Matériau du plafond :
Présence d'éclairage au plafond ?
Oui
Non
Si Oui, Veuillez indiquer combien ?
Présence d'une cheminée ?
Oui
Non
Si Oui, Veuillez indiquer combien ?
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Préconisation
Isolation des murs intérieur
Si isolation murs par l'intérieur, veuillez sélectionner
Isolation murs par l'Intérieur R ≥ 3,7 m2.K/W (BAR-EN-102)
Lieux
Combles perdus ou aménageables
Murs Intérieurs
Murs mitoyens
Accessibilité :
Surface à isoler : ..........m2
Matériau du mur
Type de isolation préconisations :
URSA TERAA PRK 32
RAILS ALUMINIUM
ENCADREMENT ALUMINIUM
POLYSTYRENE TERRADALL PORTE ULTRA IGNI 120 R 3,85
ACTIS TETRIS SUPER 8/80
PLACOPLATRE offert :
Oui
Non
Posé
Oui
Non
Observations :
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Préconisation
Isolation thermique extérieure (ITE)
Informations sur le logement
Surface au sol :
Surface a isoler
Materiaux mur exterieur:
Sous-sol
Non-chauffé
Non aménagé
Sous-sol
Partiellement chauffé
Partiellement aménagé
Si OUI, materiaux du mur mitoyen aux pieces chauffees?
Présence de capucine ?
Oui
Non
Mitoyenneté avec une maison
Oui
Non
Si OUI
1 côté
2 côté
Mitoyenneté avec jardin voisin :
Oui
Non
Mur donnant sur un espace public (rue) ?
Oui
Non
Logement situé sur secteur ABF ?
Oui
Non
Cable EDF sur façade ?
Oui
Non
Volets :
Battants
Roulants
Autre
Observations
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FAÇADE
Photo de façade
Photo de façade - 2
Photo de façade - 3
Photo de façade - 4
Photo de façade - 5
Photo de façade - 6
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POINTS SINGLULIER
Photo de points singuliers
Photo de points singuliers - 2
Photo de points singuliers - 3
Photo de points singuliers - 4
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OBSERVATIONS
Observation
Technicien :
Date
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Pour le client, représenté par :
Signature
Signature
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