By my signature below, I consent to the administration of the vaccine(s) by a pharmacist or a supervised student pharmacist or technician, where permitted by law, employed by MTM Pharmacy or one of its affiliated pharmacies and to be contacted at the number provided above regarding other immunizations for which I am due or eligible to receive. I also release MTM Pharmacy and its subsidiaries, affiliates, officers, directors, employees, and agents from all liability, including acts of omission or commission, resulting or arising from my receipt of this vaccination. I understand that: 1) I have voluntarily chosen to receive the vaccination and understand that I am obligated to pay for all products and services received. 2) I may be responsible for payment after the date of service if the product or service is billed to my medical benefit. 3) I am of legal age and authorized to execute this consent form or I am not of legal age and have obtained the signed consent of a parent or guardian. 4) I will immediately alert the pharmacist of any medical conditions which may adversely affect my personal health or effectiveness of the vaccine. 5) I have been counseled about potential side effects after vaccination, when they may occur, and when and where I should seek treatment. I am responsible for following up with my physician at my expense if I experience any side effects. 6) I have been advised that I should remain in the area for 15 minutes after the vaccination for observation. 7) I have read, or have had read to me, the Vaccine Information Statement(s) (“VIS”) provided for the vaccine(s) to be administered. I have had the opportunity to ask questions, and all my questions have been answered to my satisfaction. I understand the benefits and risks of the vaccine(s). 8) This vaccination, including any vaccination granted additional privacy protections under state or federal law, is subject to reporting by my pharmacy or its business associate to an immunization registry, which may share my immunization data with others, and to my primary care physician, the authorizing physician, or the local Department of Health, if applicable, and I authorize these disclosures.
Bằng cách ký tên dưới đây, tôi chấp thuận để dược sĩ hoặc dược sĩ thực tập được giám sát hoặc kỹ thuật viên trong những trường hợp được pháp luật cho phép, là nhân viên của MTM Pharmacy hoặc nhà thuốc chi nhánh của MTM Pharmacy, chủng ngừa (các) loại vắc-xin cho tôi và liên hệ với tôi về các chủng ngừa khác mà tôi cần hoặc hội đủ điều kiện được nhận theo số điện thoại được cung cấp ở trên. Tôi cũng miễn trừ cho MTM Pharmacy, các cơ sở, chi nhánh, cán bộ, giám đốc, nhân viên và đại lý của MTM Pharmacy khỏi tất cả các trách nhiệm pháp lý bao gồm các hành động từ việc bỏ lỡ hoặc thực hiện theo phận sự, là kết quả hoặc phát sinh từ việc tôi nhận vắc-xin. Tôi hiểu rằng: 1) Tôi đã tự nguyện chọn nhận vắc-xin này và hiểu rằng tôi có nghĩa vụ thanh toán cho tất cả các sản phẩm và dịch vụ mà tôi nhận được. 2) Tôi có thể phải chịu trách nhiệm cho việc thanh toán sau ngày nhận dịch vụ nếu sản phẩm hoặc dịch vụ được lập hóa đơn cho phúc lợi y tế của tôi. 3) Tôi đủ tuổi hợp pháp và được ủy quyền để thực hiện mẫu chấp thuận này hoặc tôi không đủ tuổi hợp pháp nhưng đã nhận được bản chấp thuận có chữ ký của phụ huynh hoặc người giám hộ. 4) Tôi sẽ thông báo ngay cho dược sĩ bất kỳ tình trạng y tế nào có thể ảnh hưởng có hại đến sức khỏe cá nhân của tôi hoặc tính hiệu quả của vắc-xin. 5) Tôi đã được tư vấn về các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi nhận vắc-xin, thời điểm chúng có thể xảy ra và thời gian cũng như nơi tôi cần đến để được điều trị. Tôi có trách nhiệm tái khám với bác sĩ của mình và tự thanh toán chi phí nếu tôi gặp bất kỳ tác dụng phụ nào. 6) Tôi đã được tư vấn rằng tôi nên ở lại trong cơ sở 15 phút sau khi nhận vắc-xin để được theo dõi. 7) Tôi đã đọc, hoặc đã được đọc cho nghe (Các) Tuyên Bố Thông Tin Vắc-xin (“VIS”) liên quan đến (các) loại vắc-xin được cung cấp. Tôi đã có cơ hội được đặt câu hỏi và tất cả các thắc mắc của tôi đã được giải đáp một cách thỏa đáng. Tôi hiểu các lợi ích và rủi ro của (những) loại vắc-xin này. 8) Vắc-xin này, bao gồm bất kỳ loại vắc-xin nào được bảo vệ quyền riêng tư bổ sung theo luật tiểu bang hoặc liên bang, đều được báo cáo cho hiệu thuốc của tôi hoặc cơ quan liên kết kinh doanh với cơ quan đăng ký chủng ngừa, và họ có thể chia sẻ dữ liệu chủng ngừa của tôi với người khác, bác sĩ chăm sóc chính của tôi, bác sĩ được ủy quyền hoặc Sở Y Tế địa phương, nếu có, và tôi cho phép việc tiết lộ đó.