VERSO Family & Staff Travel History Form 2021-22 (One Submission per Family or Staff)
This form will need to be completed by all students/parents/guardians and staff as required by the Thai Ministry of Education. Please also include all adults who are authorized to pick up your child(ren) in the "Caretaker" section. แบบสอบถามนี้ได้จัดทำขึ้นเพื่อตรวจสอบการเดินทางและป้องกันความเสี่ยงจากสถานการณ์โควิด 19โดยกระทรวงศึกษาธิการ ซึ่งนักเรียน ผู้ปกครอง ผู้ดูแล รวมถึงพนักงาน ทุกท่านที่เดินทางมายังโรงเรียนจะต้องกรอกแบบสอบถามนี้
Who is responsible for your data?
Data Protection Team
dpo@verso.ac.th
ใครที่จะเป็นฝ่ายรับผิดชอบและดูแลข้อมูลของท่าน
: แผนก Data Protection อีเมล
dpo@verso.ac.th
Why do we collect your personal data?
We collect data in order to grant visitors access to the school campus.
ทำไมเราถึงต้องเก็บข้อมูลเหล่านี้
: ทางโรงเรียนจำเป็นต้องใช้ข้อมูลตรงนี้เพื่ออนุญาตให้บุคคลภายนอกเข้ามาโรงเรียน
How long do we store your personal data?
We store your data electronically for a period of no more than 30 days.
ข้อมูลนี้จะถูกจัดเก็บไว้นานแค่ไหน
: ทางโรงเรียนจะจัดเก็บข้อมูลไว้ไม่เกิน 30 วัน
I am a (ฉันเป็น)
*
Please Select
Parent/Student ผู้ปกครอง/นักเรียน
Staff/Faculty เจ้าหน้าที่/อาจารย์
Back
Next
Please enter your Full Name(s) กรุณาระบุชื่อ-นามสกุล
*
First Name ชื่อ
Last Name นามสกุล
Back
Next
What is your Department @ VERSO? กรุณาระบุแผนก
*
What's your VERSO email? กรุณาระบุอีเมลของโรงเรียน
*
example.e@verso.ac.th
Back
Next
Name of Parent #1 กรุณาระบุชื่อ-นามสกุล
*
First Name
Last Name
VERSO's Email (You must use VERSO's email for this form to be valid. Using your VERSO email will allow us to quickly and efficiently verify your form submission and communicate with you) กรุณาระบุอีเมลของ VERSO เท่านั้น
*
example@verso.ac.th
Name of Parent #2 กรุณาระบุชื่อ-นามสกุล
First Name
Last Name
Name of Child #1 กรุณาระบุชื่อ-นามสกุลของนักเรียน 1
*
First Name
Last Name
Grade of Child #1 is in กรุณาระบุชั้นเรียนของนักเรียน 1
*
Please Select
EY2
EY3
EY4
EY5
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
Grade 7
Grade 8
Grade 9
Grade 10
Grade 11
Grade 12
Name of Child #2 กรุณาระบุชื่อ-นามสกุลของนักเรียน 2 (ถ้ามี)
First Name
Last Name
Grade of Child #2 is in กรุณาระบุชั้นเรียนของนักเรียน 2
Please Select
EY2
EY3
EY4
EY5
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
Grade 7
Grade 8
Grade 9
Grade 10
Grade 11
Grade 12
Name of Child #3 กรุณาระบุชื่อ-นามสกุลของนักเรียน 3 (ถ้ามี)
First Name
Last Name
Grade of Child 3 is in กรุณาระบุชั้นเรียนของนักเรียน 3
Please Select
EY2
EY3
EY4
EY5
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
Grade 7
Grade 8
Grade 9
Grade 10
Grade 11
Grade 12
Name of Child #4 กรุณาระบุชื่อ-นามสกุลของนักเรียน 4 (ถ้ามี)
First Name
Last Name
Grade of Child 4 is in กรุณาระบุชั้นเรียนของนักเรียน 4
Please Select
EY2
EY3
EY4
EY5
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
Grade 7
Grade 8
Grade 9
Grade 10
Grade 11
Grade 12
Name of Caretaker #1 (authorized relative, nanny, driver) กรุณาระบุชื่อของผู้ดูแล 1 เช่น พีเลี้ยง,คนขับรถ เป็นต้น (ถ้ามี)
First Name
Last Name
Relationship ความสัมพันธ์
Please Select
Relative ญาติ
Nanny พีเลี้ยง
Driver คนขับรถ
Name of Caretaker #2 (authorized relative, nanny, driver) กรุณาระบุชื่อของผู้ดูแล 1 เช่น พี่เลี้ยง,คนขับรถ เป็นต้น (ถ้ามี)
First Name
Last Name
Relationship ความสัมพันธ์
Please Select
Relative ญาติ
Nanny พีเลี้ยง
Driver คนขับรถ
Back
Next
Travel Information
ข้อมูลการเดินทาง
Have you or any member in your family in the same household received at least one dose of COVID-19 vaccination?คุณหรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด อย่างน้อย 1 โดสแล้วหรือไม่?
*
Yes
No
Which other members in your family in the same household have received at least one dose of COVID-19 vaccination? Please tick those that apply. โปรดระบุ สมาชิกที่อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกับท่านที่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิดแล้วอย่างน้อย 1 โดส
*
Parent1
Parent2
Child1
Child2
Child3
Caretaker(Driver)
Caretaker(Nanny)
I live alone.
No one in my family in the same household has received a COVID-19 vaccination.
Other
What province do you reside in? กรุณาระบุจังหวัดที่คุณอาศัยอยู่
*
Kindly list the province(s) or countries that you (or any member of your family/household) visited in the past 14 days. if you did not travel outside of your province of residence or Thailand, please write “none”. กรุณาระบุจังหวัดหรือประเทศ ที่คุณหรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านของคุณได้เดินทางไปภายในระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา หากไม่ได้เดินทางออกจากจังหวัดที่คุณพักอาศัยอยู่หรือประเทศไทยกรุณาระบุว่า "ไม่มี"
*
If you traveled outside of your province of residence or Thailand what date did you return back to your province or Thailand? ถ้าคุณหรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณ ได้มีการเดินทางออกจากจังหวัดที่คุณพักอาศัยอยู่ หรือจากประเทศไทย กรุณาระบุวันที่คุณหรือสมาชิกในครอบครัวของคุณ หรือผู้อาศัยในบ้านของคุณเดินทางกลับ
-
Month
-
Day
Year
Date
Back
Next
Have you (or any member of your family/household) recently attended a large gathering event (with approx. more than 50 people) in the last 14 days? (i.e. wedding, religious ceremony, party, etc.) ภายในระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา คุณ(หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณ) ได้เข้าร่วมกิจกรรมที่มีผู้เข้าร่วมมากกว่า 50 คนหรือไม่
*
Yes
No
Back
Next
Have you (or any member of your family/household) had close contact with anyone who has tested positive for COVID-19 in the last 14 days? ภายในระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา คุณ(หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณ)ได้ใกล้ชิดกับผู้ที่มีผลติดเชื้อโควิด 19 หรือไม่
*
Yes
No
Back
Next
Since you answered "Yes" in the previous question, please state the date of the last contact with that person(s). เนื่องจากคุณได้ตอบคำถามด้านบนว่าคุณได้ใกล้ชิดกับผู้ที่ติดเชื้อโควิด 19 กรุณาระบุวันที่ล่าสุดที่คุณได้ใกล้ชิดกับผู้ที่ติดเชื้อโควิด 19
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Back
Next
Have you (or any member of your family/household) had any symptoms associated with COVID-19 in the last 14 days — such as dry cough, fever, sore throat and shortness of breath? ภายในระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา คุณ(หรือ สมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณ)มีอาการไข้ ไอแห้ง เจ็บคอ และหายใจลำบากหรือไม่
*
Yes
No
Back
Next
COVID-19 Symptoms: "Yes"
ในกรณีที่คุณมีอาการอาการไข้ ไอแห้ง เจ็บคอ และหายใจลำบาก
Since you answered that you or a member of your family/household have shown COVID-19 symptoms from within the last 14 days (such as dry cough, fever, sore throat and shortness of breath), what was the result of your (or their) COVID-19 test? เนื่องจากคุณได้ตอบคำถามว่า ในระยะเวลา 14 วันที่ผ่านมา คุณ(หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณ)ได้มีอาการข้ ไอแห้ง เจ็บคอ และหายใจลำบาก ไม่ทราบว่าคุณ(หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณ)มีผลตรวจเชื้อโควิด 19 เป็นอย่างไร
POSITIVE: Either I or a member of my family/household has COVID-19 มีผลเป็นบวกแสดงว่าฉันหรือสมาชิกในครอบครัวหรือผู้อาศัยในบ้านติดเชื้อโควิด 19
NEGATIVE: Neither I nor any member of my family/household has COVID-19 มีผลเป็นลบแสดงว่าฉันหรือสมาชิกในครอบครัวหรือผู้อาศัยในบ้านไม่ติดเชื้อโควิด 19
UNKNOWN: Either I or someone else in my family/household) is awaiting results and thus considered as “Patient/s Under Investigation” ไม่ทราบผล เนื่องจากกำลังรอผลการตรวจเชื้อโควิด 19
Neither I nor any member of my family/household has tested for COVID-19 ฉันหรือสมาชิกในครอบครัวหรือผู้อาศัยในบ้านไม่ได้เข้ารับการตรวจเชื้อโควิด 19
Back
Next
COVID-19 Test Results
ผลตรวจเชื้อโควิด 19
Please confirm below: กรุณายืนยันข้อมูลดังนี้
*
I understand that I will need to email a document from a hospital (such as a medical certificate) that clears me or any member of my family/household from COVID-19 to nurse@verso.ac.th ฉันมีความเข้าใจเป็นอย่างดีว่าจะต้องแจ้งผลตรวจเชื้อโควิด 19 จากทางโรงพยาบาลให้กับทางโรงเรียนได้ทราบผ่านอีเมล nurse@verso.ac.th
Back
Next
Confirmation Page
กรุณายืนยันข้อมูลดังต่อไปนี้
Kindly check each item below to confirm your understanding of your responsibilities as a community member of VERSO. กรุณายืนยันข้อมูลดังต่อไปนี้เพื่อความเข้าใจและความรับผิดชอบต่อส่วนรวม
*
I understand that it is my responsibility to inform VERSO if I — or any member of my family: children and other people living in the same household — travel to a province or country that has been declared as high-risk by the Thai Ministry of Public Health.ฉันเข้าใจว่านี่คือความรับผิดชอบของฉันที่จะต้องแจ้งให้กับทางโรงเรียนทราบ หากฉันหรือสมาชิกในครอบครัวของฉันหรือผู้อาศัยในบ้านของฉันได้เดินทางไปยังพื้นที่เสี่ยงตามประกาศของกระทรวงสาธาณะสุข
I understand that it is my responsibility to inform VERSO if I — or any member of my family: children and other people living in the same household or someone we have close contact with — become unwell and tested for and diagnosed with COVID-19. ฉันเข้าใจว่านี่คือความรับผิดชอบของฉันที่จะต้องแจ้งให้กับทางโรงเรียนทราบ หากฉันหรือสมาชิกในครอบครัวของฉันหรือผู้อาศัยในบ้านของฉันมีอาการของโควิด 19 แล้วเข้ารับการตรวจเชื้อมีผลออกมาเป็นบวก
I understand that I, or any member of my family (i.e., children and other people living in the same household) should not go to VERSO if any of us has a fever or other symptoms related to COVID-19. We will self-quarantine at home until we are symptom-free and cleared by a doctor.ฉันเข้าใจว่าฉันหรือสมาชิกในครอบครัวของฉันหรือผู้อาศัยในบ้านของฉันไม่สามารถไปโรงเรียนได้หากมีอาการไข้ ไอแห้ง เจ็บคอ และหายใจลำบากฉันและพวกเราจะต้องกักตัวเองที่บ้านจนกว่าอาการจะหายและได้รับคำยืนยันจากคุณหมอ
Back
Next
Declining Entry to VERSO Campus
ขอความร่วมมือไม่เข้ามาภายในโรงเรียน
Since you replied that you or a member of your family/household: (a) are showing symptoms of COVID-19 and/or are still awaiting results and are considered as Patient/s Under Investigation, or (b) have not tested for COVID-19 despite showing symptoms in the last 14 days, or (c) have tested positive for COVID-19, we are not able to allow you or members of your family/household to enter the VERSO International School campus grounds at this time. Please check the confirmation below. เนื่องจากคุณได้ตอบว่าคุณ(หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณหรือผู้อาศัยในบ้านคุณ) (a)มีอาการของโควิด 19 หรือกำลังรอผลการตรวจเชื้อโควิด 19 หรือ (b)ยังไม่ได้เข้ารับการตรวจ แม้จะแสดงอาการในช่วง 14 วันที่ผ่านมา (c)มีผลการตรวจเชื้อโควิด 19 เป็นบวก ทางโรงเรียนไม่อนุญาตให้ท่านเข้ามายังโรงเรียนในเวลานี้ และกรุณายืนยันข้อมูลดังต่อไปนี้
I understand that I (or members of my family/household) will only be allowed entry into the VERSO International School campus grounds once I/we have completed 14 days of home quarantine or undergone a COVID-19 test showing negative results. ฉันเข้าใจว่าฉัน(หรือสมาชิกในครอบครัวของฉันหรือผู้อาศัยในบ้านของฉัน)ไม่ได้รับอนุญาตให้เข้ามายังโรงเรียนจนกว่าจะทำการกักตัวครบ 14 วัน หรือ มีผลการตรวจที่เป็นลบ นั่นคือไม่พบเชื้อโควิด 19
I understand that it is my responsibility to inform VERSO if I — or any member of my family: children and other people living in the same household — travel to a province that has been declared as high-risk by the Thai Ministry of Public Health.ฉันเข้าใจว่านี่คือความรับผิดชอบของฉันที่จะต้องแจ้งในกับทางโรงเรียนทราบหากฉันหรือสมาชิกในครอบครัวของฉันหรือผู้อาศัยในบ้านของฉัน ได้เดินทางไปยังพื้นที่เสี่ยงตามประกาศของกระทรวงสาธาณะสุข
I understand that it is my responsibility to inform VERSO if I — or any member of my family: children and other people living in the same household or someone we have close contact with — become unwell and tested for and diagnosed with COVID-19.ฉันเข้าใจว่านี่คือความรับผิดชอบของฉันที่จะต้องแจ้งให้กับทางโรงเรียนทราบ หากฉันหรือสมาชิกในครอบครัวของฉันหรือผู้อาศัยในบ้านของฉันมีอาการของโควิด 19 แล้วเข้ารับการตรวจเชื้อมีผลออกมาเป็นบวก
I understand that I, or any member of my family (i.e., children and other people living in the same household) should not go to VERSO if any of us have a fever or other symptoms related to COVID-19. We will self-quarantine at home until we are symptom-free and cleared by a doctor.ฉันเข้าใจว่าฉันหรือสมาชิกในครอบครัวของฉันหรือผู้อาศัยในบ้านของฉันไม่สามารถไปโรงเรียนได้หากมีอาการไข้ ไอแห้ง เจ็บคอ และหายใจลำบาก พวกเราจะต้องกักตัวเองที่บ้านจนกว่าอาการจะหายและได้รับคำยืนยันจากคุณหมอ
Back
Next
Thank you for your cooperation in completing the form.
ขอบคุณสำหรับความร่วมมือ
Submit
Should be Empty: