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Choque con otro vehículo
Choque con lesiones
Daños propios
Granizo
Incendio
Inundación
Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas)
Otros (Cristales - cerraduras)
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Calle y altura
Cruce / esquina
Ciudad
Estado / Provincia
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Avenida
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Asfalto
Ripio
Tierra
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Malo
Regular
¿Cruce Señalizado?
Si
No
¿Cruce de Tren?
Si
No
Existencia de Barrera
Si
No
Existencia de semáforo
Si
No
Descripción de lo sucedido
Descripción de los daños de tu vehículo
Choque con un animal u objetos fijos
Animal u objeto
Seleccione
Animal
Objeto fijo
Nombre del propietario
Nombre
Apellido
DNI
Fecha de nacimiento
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
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Format: 000-000-0000.
Descripción de lo sucedido
Descripción de los daños a animales u objetos fijos
Choque con otro vehículo
Cantidad de vehículos participantes (sin contar el suyo)
Seleccione
1
2
3
Vehículo 1
Patente
Marca
Modelo
Año
Nombre y Apellido del Conductor (Vehículo 1)
Telefono
Mail
Poliza
Compañia
Vehículo 2
Patente
Marca
Modelo
Año
Nombre y Apellido del Conductor (Vehículo 2)
Mail
Telefono
Poliza
Compañia
Vehículo 3
Patente
Marca
Modelo
Año
Nombre y Apellido del Conductor (Vehículo 3)
Mail
Telefono
Poliza
Compañía
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 1: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 2: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 3: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Descripción de lo sucedido
Descripción de los daños a otros vehiculos
Choque con lesiones
Cantidad de lesionados
Seleccione
1
2
3
Persona 1: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Persona 2: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Persona 3: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Descripción de lo sucedido
Otros daños
Causas del siniestro
Seleccione
Daños propios
Granizo
Incendio
Inundación
Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas)
Otros (Cristales - cerraduras)
Descripción de lo sucedido
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