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Estado / Provincia
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Número de teléfono
Causas del siniestro
Seleccione
Choque con un animal u objetos fijos
Choque con otro vehículo
Choque con lesiones
Daños propios
Granizo
Incendio
Inundación
Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas)
Otros (Cristales - cerraduras)
Lugar del siniestro
Calle y altura
Cruce / esquina
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Seleccione
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Afganistán
Albania
Argelia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua y Barbuda
Argentina
Armenia
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Austria
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Bangladesh
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Belice
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República Dominicana
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Gambia
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Autopista
Avenida
Bocacalle
Calle
Ruta
Otro
Tipo calzada
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Asfalto
Ripio
Tierra
Estado de calzada
Seleccione
Bueno
Malo
Regular
¿Cruce Señalizado?
Si
No
¿Cruce de Tren?
Si
No
Existencia de Barrera
Si
No
Existencia de semáforo
Si
No
Descripción de lo sucedido
Descripción de los daños de tu vehículo
Choque con un animal u objetos fijos
Animal u objeto
Seleccione
Animal
Objeto fijo
Nombre del propietario
Nombre
Apellido
DNI
Fecha de nacimiento
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Descripción de lo sucedido
Descripción de los daños a animales u objetos fijos
Choque con otro vehículo
Cantidad de vehículos participantes
Seleccione
1
2
3
Vehículo 1
Patente
Marca
Modelo
Año
Asegurado
Telefono
Mail
Poliza
Compañia
Vehículo 2
Patente
Marca
Modelo
Año
Asegurado
Mail
Telefono
Poliza
Compañia
Vehículo 3
Patente
Marca
Modelo
Año
Asegurado
Mail
Telefono
Poliza
Compañía
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 1: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 2: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 3: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail
Descripción de lo sucedido
Descripción de los daños a otros vehiculos
Choque con lesiones
Cantidad de lesionados
Seleccione
1
2
3
Persona 1: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Persona 2: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Persona 3: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños
Descripción de lo sucedido
Otros daños
Causas del siniestro
Seleccione
Daños propios
Granizo
Incendio
Inundación
Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas)
Otros (Cristales - cerraduras)
Descripción de lo sucedido
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