Formulaire d'inscription : FSE - Nouvelles compétences technologiques pour l'avenir professionnel des jeunes

Formulaire d'inscription : FSE - Nouvelles compétences technologiques pour l'avenir professionnel des jeunes

Merci de remplir ce formulaire le plus exactement possible
Nom *
Prénom *
N° Registre National *
Sexe *

H F
Date de naissance *

Jour Mois Année
Date
Lieu de naissance *
État civil : *

marié(e) célibataire divorcé(e) séparé(e) conjoint(e) légal(e) veuf(ve)
Situation familiale *
Merci de nous indiquer si votre situation familiale diffère de votre état civil
Enfants *
Avez-vous des enfants, si oui, combien ?
Frais crèche et garderie *

OUI NON
Personnes à charge *
Adresse *
Rue & numéro
Code postal *
Localité *
Nationalité *
De quelle nationalité êtes-vous ? *
De quel pays, si vous n'êtes pas Belge ?
Expiration de la carte de séjour *
Expiration du permis C
N° Carte d'identité *
Téléphone fixe/GSM *
Adresse e-mail *
N° de compte bancaire *
Nom du titulaire du compte bancaire *
Personne à contacter en cas d' urgence *
Prénom, Nom & téléphone
Distance kilométrique entre le lieu de résidence et le lieu de la formation *
Merci de calculer cette distance sur le site https://www.viamichelin.be
Informations relatives aux frais de déplacements FOREM

Je soussigné {prenom7} {nom} déclare sur l'honneur être informé que je recevrai une indemnité pour mes déplacements aller/retour entre mon lieu de résidence^* et mon lieu de formation, à partir du 1er Km parcouru et pour chaque jour de présence en formation ou en stage.

Le calcul de cette indemnité est basé sur le tarif abonnement mensuel de la SNCB. Ce tarif unique est applicable quel que soit le mode de transport utilisé et ne fait l'objet d'aucun réajustement de paiement.

^*Le Forem ne peut pas garantir l'intervention de l'assurance en cas d'accident sur le chemin du travail s'il n'est pas informé du lieu de résidence lors d'un rapprochement du lieu de formation.
Confirmation : avez-vous pris connaissances des informations concernant les frais de déplacements FOREM *

Je marque mon accord
Permis de conduire : *

NON B C D E L A3 A2 A1
Transport *

MOTO-MOBYLETTE BUS TRAIN VOITURE A PIED VÉLO TRAIN + BUS
Nom de votre mutuelle *
Nom de votre caisse d'allocations familiale
A compléter uniquement si vous avez des enfants
N° d'allocations familiale
A compléter uniquement si vous avez des enfants
STATUT *

chômeur complet indemnisé demandeur d'emploi libre CPAS allocation d'attente stage d'attente demandeur d'emploi d'aptitude réduite handicap reconnu ARTICLE 60 P.T.P. Autre
N° inscription FOREM
(voir au coin supérieur gauche de l’attestation du Forem)
Date dernière inscription FOREM

Mois Jour Année
(voir le formulaire A236 – Attestation d’inscription Forem)
Organisme de paiement (uniquement pour les personnes bénéficiant d'allocations de chômage) *

CGSLB CSC CAPAC FGTB
Bénéficiez-vous de l'allocation INAMI (mutuelle) ?

OUI NON
Bénéficiez vous du dispositif Intégré d'Insertion socioprofessionnelle - Contrat crédit Insertion ?

OUI NON
Avez-vous un n° AVIQ ? Si oui merci de l'indiquer, si pas laisser le champ vide
Agence pour une Vie de Qualité ( ex AWIPH )
Bénéficiez-vous du RIS ( Revenu d'intégration Sociale ) du CPAS ? *

OUI NON
Aves-vous déjà fait (ou faites-vous) de la détention ?

OUI NON
Si vous êtes en lien avec le CPAS ( aide sociale, RIS, ... ), duquel dépendez-vous ?
Merci d'indiquer le CPAS duquel vous dépendez
Si vous êtes concerné(e), pouvez-vous nous indiquer les coordonnées de votre assistant social ?
Prénom, Nom & n° de téléphone
Bénéficiez-vous d'un autre type de suivi/intervention ?

OUI NON
Quel type de suivi/intervention ?
Pouvez-vous nous indiquer la personne de contact de votre suivi/intervention ?
Prénom, Nom & n° de téléphone
ANTÉCÉDENTS SCOLAIRES/FORMATION
Niveau d'études *
Option choisie (orientation) lors de vos études *
Ex : sciences, langues, technique mécanique, menuiserie, ...
Type d'enseignement *

Ordinaire Spécial
Remarque(s) éventuelle(s)
Antécédents EFT/CISP
Avez-vous déjà suivi une formation dans un CIPS ou une EFT ? Si oui, merci de donner le nom de l'organisme de formation, ainsi que la durée
Expérience professionnelle
ORIENTÉ VERS DROIT ET DEVOIR PAR *
Déclaration sur l'honneur relative au respect des conditions d'éligibilité en centre d'insertion socioprofessionnelle

(article 5, §1, alinéa 4 de l'AGW du 15 décembre 2016)
Je soussigné(e), {prenom7} {nom} atteste sur l'honneur me trouver dans une des situations suivantes (1) :
Déclaration sur l'honneur relative au respect des conditions d'éligibilité en centre d'insertion socioprofessionnelle (1/4)

être demandeur d'emploi inoccupé, non soumis à l'obligation scolaire, et disposer au maximum du certificat d'enseignement secondaire du deuxième degré (2) ou d’un titre équivalent être demandeur d'emploi inoccupé pendant au moins 18 mois au cours des 24 mois qui précèdent la date de l'entrée en formation, non soumis à l'obligation scolaire être demandeur d'emploi inoccupé, non soumis à l'obligation scolaire, n’ayant pas exercé d’activité professionnelle ni bénéficié d’allocations de chômage ou d’insertion pendant les 3 années précédant l’entrée en formation
Déclaration sur l'honneur relative au respect des conditions d'éligibilité en centre d'insertion socioprofessionnelle (2/4)

Être considéré comme médicalement apte (3) à suivre une formation auprès d'un CISP, non soumis à l'obligation scolaire, et répondre à une des conditions suivantes (4) : Avoir été enregistrée auprès de l'Agence pour une Vie de Qualité (5) Avoir été victime d'un accident du travail et bénéficier d'une allocation d'incapacité de travail couvrant une incapacité d'au moins 30% Avoir été victime d'une maladie professionnelle et bénéficier d'une allocation d'incapacité de travail couvrant une incapacité d'au moins 30 % Être reconnu avec au moins 33% d’inaptitude à titre permanent Bénéficier d’indemnités d’incapacité de travail Bénéficier d’une allocation de remplacement de revenu ou d'intégration en vertu de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux handicapés
Déclaration sur l'honneur relative au respect des conditions d'éligibilité en centre d'insertion socioprofessionnelle (3/4)

être une personne condamnée et répondre à une des conditions suivantes(6) : exécuter sa peine privative de liberté selon un des modes suivants : détention limitée, surveillance électronique ou libération conditionnelle être incarcéré dans un établissement pénitentiaire et susceptible, dans les 3 ans, d'être libéré ou d'être placé en détention limitée, sous surveillance électronique ou de bénéficier d'une libération conditionnelle être interné dans un établissement visé à l’article 3, 4°, de la loi du 5 mai 2014 relative à l’internement des personnes et bénéficier d’une permission de sortie ou d’un congé conformément aux articles 20 et 21 de la loi du 5 mai 2014 précitée
Déclaration sur l'honneur relative au respect des conditions d'éligibilité en centre d'insertion socioprofessionnelle (4/4)

être de nationalité étrangère séjournant légalement sur le territoire belge, conformément à la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers, non soumis à l’obligation scolaire, et disposer au maximum du certificat de l'enseignement secondaire du deuxième degré ou d'un titre équivalent bénéficier de l'article 60, §7 de la loi organique du 8 juillet 1976 des centres publics d'action sociale être demandeur d'emploi inoccupé bénéficiaire du revenu d’intégration tel que visé par l’article 10 de la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l’intégration sociale ou à une aide financière telle que visée par l’article 60, §3, de la loi organique du 8 juillet 1976 des centres publics d’action sociale, pour autant que cette aide financière soit équivalente au revenu d’intégration être demandeur d'emploi inoccupé, non soumis à l'obligation scolaire, et disposer au maximum du certificat d'enseignement secondaire supérieur ou d’un titre équivalent (stagiaire sous dérogation)
¹Merci de choisir la situation correspondant à votre cas précis, il n'est pas obligatoire de cocher une ou plusieurs case dans chaque partie

² Le CESDD est délivré à l'issue de la quatrième année d'enseignement secondaire réussie.

³ Disposer de l'aptitude physique et des capacités nécessaires à l'exercice des activités prévues dans le cadre de la formation.

⁴ Si vous avez coché cette situation, cochez également une des 6 situations en italique vous correspondant.

⁵ Ou du « Dienstselle der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Personen mit Behinderung » ou du « Fonds bruxellois pour les personnes handicapées » ou du « Vlaams fund voor sociale integratie van personen met een handicap » pour les stagiaires issus d'une autre Région.

⁶Si vous avez coché cette situation, cochez également une des 3 situations en italique vous correspondant
Droit à l'image

Dans le cadre des activités de formation, des photographies et/ou des vidéos peuvent être prises et être utilisées à des visées pédagogiques ou promotionnelles. Nous sollicitons donc votre autorisation
Je soussigné(e) {prenom7} {nom} :
Accepte d'apparaître sur des photos et/ou des vidéos de Droit et Devoir

OUI NON
J’autorise la publication de photographies sur les panneaux d’affichage, dans les travaux de formation, dans les couloirs du centre, en classe et atelier et/ou des vidéos en diffusion

OUI NON
J’autorise la publication de photographies et/ou la diffusion de vidéos sur lesquelles j’apparais : Sur le site internet et réseaux sociaux, dans des CD-Rom et/ou clés USB, dans un reportage, ...

OUI NON
Données à caractère personnel

Du fait de votre participation à une action de formation ou d’accompagnement financée par le Fonds social européen (FSE), vous êtes amené à renseigner un certain nombre de données à caractère personnel qui seront communiquées à l’Agence Fonds social européen. Ces données sont indispensables pour le suivi et l’évaluation des programmes et des actions financés par le FSE mais également pour comptabiliser votre participation à l’action de formation ou d’accompagnement.
Données à caractère plus sensible

Catégorie 1 : Migrants, participants d'origine étrangère, minorités (y compris les communautés marginalisées telles que les Roms) ;

Définition : est entendu par « migrant, participants d'origine étrangère, minorités » toute personne ne possédant pas la nationalité belge, soit :
- Ressortissant Union Européenne
- Ressortissant hors Union Européenne
- Apatride
- Inconnu
- Minorités ethniques
Catégorie 2 : Participants handicapés ;

Définition : est entendu par « participant handicapé » toute personne souffrant d’un handicap reconnu. La reconnaissance doit être établie sur une base légale : affaires sociales, AWIPH, SBFPH, Fonds des accidents du travail ou tout organisme habilité.

Catégorie 3 : Autres personnes défavorisées.

Définition : est considéré comme « personne défavorisée », tout participant qui rencontre une ou plusieurs des difficultés suivantes (une même personne peut cumuler plusieurs vulnérabilités) :
- Sujet à assuétudes
- Détenu
- Ex-détenu
- SDF
- Personne d’origine étrangère
- Minorité (y compris les communautés marginalisées telles que les Roms)
- Personnes confrontées à des situations d’illettrisme
- Autre public défavorisé : sera à justifier lors d’une demande ultérieure.
Je, soussigné {prenom7} {nom} ai été informé du fait que ma participation à une action de formation et/ou d’accompagnement cofinancée par le Fonds social européen implique la collecte des données personnelles à caractère non sensible obligatoires mentionnées ci-dessus.
Si vous êtes concerné(e), de quelle catégorie faites-vous partie ?
Votre accord :

accepte de préciser me trouver dans l’une des situations visées ci-dessus n’accepte pas de préciser me trouver dans l’une des situations visées ci-dessus
En cas de fausse déclaration volontaire du stagiaire dans l'objectif de suivre une formation organisée par le centre d'insertion socioprofessionnelle, le centre met fin immédiatement à la formation du stagiaire.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de l 'ensemble des renseignements donnés ci-dessus.
Le ( date du jour ) *

Jour Mois Année
Date
Pour accord

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Documents à joindre
Carte d'identité R/V ou titre de séjour R/V *

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Carte bancaire R/V *

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Informations cachées pour l'utilisateur

A modifier par le responsable de filière
Fait à
Nom et adresse de l'opérateur
Nom & téléphone de la personne de contact
Intitulé
N° de convention
Date de début de formation

Jour Mois Année
Date
Date prévue de fin de formation

Jour Mois Année
Date
Nombre d'heures/semaine
La formation se déroule

En journée En soirée
Stage en entreprise

Oui Non
Formation à distance
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