IC3 - Demande de remboursement

Nom du participant *

Prénom Nom

Addresse *

Numéro civique

Rue

Ville Province

Code postal

Numéro de téléphone *

Courriel *

example@example.com

Nom de l'activité *

Cours de mise en forme (aquaforme, aquajogging, aquapoussette, etc) Cours des formation aquatique Camp de jour Été en fête Cours du programme Anim'eau Cours de natation Récré'eau Autre

Quel type de cours de mise en forme ? *

Aquaforme Aquajogging Aquapoussette Autre

Quel type de formation aquatique ? *

Étoile de bronze Médaille de bronze Croix de bronze Premiers Soins Général Sauveteur National Formation de moniteur Autre

Quel cours du programme Anim'eau ? *

Kiki l'hippocampe Craby le crabe Wiggy la pieuvre Prunto la tortue Waldo le canard Charlie la grenouille Ploush l'otarie Chopin le pingouin Autre

Quel niveau du programme de natation Récré'eau ?

Date de début de l'activité : *

Date

Journée de l'activité :

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

Heure de l'activité : *

Heure Minutes

AM/PM Option

Pour le camp de l'Été en fête, inscrire la/les semaine(s) concernée(s) : *

Bloc 1 Bloc 2

Raison du remboursement *

Désistement du participant Horaire incompatible Raison médicale Autre

Mode de remboursement : *

Chèque (frais d'administration de 10$) Remboursement sur la carte de crédit (frais d'administration de 10$) Crédit au compte (aucun frais)

Le chèque doit être émis à : *

Commentaires :

Lire les conditions générales relatives à cette demande de remboursement
- Pour être remboursé, vous devez remplir ce formulaire;
- La date de réception de la demande de remboursement est celle qui détermine le nombre de
cours ou le pourcentage de l’activité qui sera remboursée;
- Tout remboursement est assujetti à des frais d’administration de 10,00 $;
- Le remboursement s’effectue par chèque seulement;
- Lorsque mentionné « NON REMBOURSABLE », aucun remboursement n’est possible;
- Pour le règlement complet de la politique de remboursement visitez notre site web .

Nom de la personne qui remplit la demande :

Prénom Nom de famille