IC3 - Demande de remboursement

Nom du participant*

PrénomNom
Addresse*

Numéro civique

Rue

VilleProvince

Code postal
Numéro de téléphone*
Courriel*
example@example.com
Nom de l'activité*

Cours de mise en forme (aquaforme, aquajogging, aquapoussette, etc)Cours des formation aquatiqueCamp de jour Été en fêteCours du programme Anim'eauCours de natation Récré'eauAutre
Quel type de cours de mise en forme ?*

AquaformeAquajoggingAquapoussetteAutre
Quel type de formation aquatique ?*

Étoile de bronzeMédaille de bronzeCroix de bronzePremiers Soins GénéralSauveteur NationalFormation de moniteurAutre
Quel cours du programme Anim'eau ?*

Kiki l'hippocampeCraby le crabeWiggy la pieuvrePrunto la tortueWaldo le canardCharlie la grenouillePloush l'otarieChopin le pingouinAutre
Quel niveau du programme de natation Récré'eau ?
Date de début de l'activité :*

MoisJourAnnée
Date
Journée de l'activité :

LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche
Heure de l'activité : *

Heure Minutes

AM/PM Option
Pour le camp de l'Été en fête, inscrire la/les semaine(s) concernée(s) :*

Semaine 1Semaine 2Semaine 3Semaine 4Semaine 5Semaine 6Camp de découvertes sportives (précisez la discipline dans les commentaires)
Raison du remboursement*

Désistement du participantHoraire incompatibleRaison médicaleAutre
Mode de remboursement :*

Chèque (frais d'administration de 10$)Remboursement sur la carte de crédit (frais d'administration de 10$)Crédit au compte (aucun frais)
Le chèque doit être émis à :*
Commentaires :
Lire les conditions générales relatives à cette demande de remboursement
- Pour être remboursé, vous devez remplir ce formulaire;
- La date de réception de la demande de remboursement est celle qui détermine le nombre de
cours ou le pourcentage de l’activité qui sera remboursée;
- Tout remboursement est assujetti à des frais d’administration de 10,00 $;
- Le remboursement s’effectue par chèque seulement;
- Lorsque mentionné « NON REMBOURSABLE », aucun remboursement n’est possible;
- Pour le règlement complet de la politique de remboursement visitez notre site web .
Nom de la personne qui complète la demande :

PrénomNom de famille
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