Solicitude de certificado

Solicitude de certificado para desprazamentos fóra do Concello

Persoas con licenza federativa que participen nunha competición incluída no calendario da RFEA
DATOS DA PERSOA INTERESADA
Nome completo e DNI*

Nome e apelidosDNI
Con domicilio en*

Dirección e número

Número

LocalidadeProvincia

Código Postal
Ten licenza federativa de*

AtletaAdestrador/a
Nº licenza en vigor*
Exemplo: GA123(...)
Pertence á categoría de*

Deportista federado/a participante en competición oficial con calendario de competición aprobado para a tempada 2021.Técnico/a ou adestrador/a.Sparring de deportista de alto nivel, deportista de alto rendemento deportivo, ou deportista incluído/a en programas de tecnificación ou de rendemento deportivo, recoñecido polo Consejo Superior de Deportes ou pola Secretaría Xeral para o Deporte, ou órgano autonómico competente.Outro persoal autorizado (delegados/as, etc.).
DATOS DA COMPETICIÓN
LUGAR da competición*
DATA e HORARIO da competición*
OBSERVACIÓNS:
Escribe aquí calquera outra información que consideres relevante e non estivera incluída nos apartados anteriores.
IMPORTANTE
CONFIRMO que os datos enviados son correctos e que, no caso de existir algún erro neles, o certificado poderá quedar sen validez a efectos legais, asumindo as consecuencias que poidan derivarse baixo a miña propia responsabilidade.
Desexo recibir o certificado no seguinte e-mail:*
Should be Empty:

Solicitude de certificado para desprazamentos fóra do Concello