Form 01 : CCM Registration ( Membership )

FORMULIR CRYPTOPRENEUR COMMUNITY

MEMBERSHIP ( CC-01 )
Nama Lengkap*

First NameLast Name
Membership Only ( IRR 250,- )KLM Pack A1 ( IRR 550,- )KLM Pack A3 ( IRR 1.650,- )KLM Pack A7 ( IRR 3.850,- )
Pegawai / KaryawanWiraswastaProfesionalPelajarBelum BekerjaOther
Kartu Tanda Penduduk (KTP)Surat Izin Mengemudi (SIM)Kartu PelajarInternational ID (Passport)Other
Nomor Identitas*
Sesuai dengan Kartu Identitas ( KTP/SIM/PASSPORT/etc )
File Attachment

Browse Files

Cancelof
Tempat / Tgl Lahir*

DayMonthYear
Sesuai dengan Data Identitas Diri ( KTP/SIM/PASSPORT/etc )
E-mail*
example@example.com
Phone Number*

Area CodePhone Number
Address*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
WAVES ID*
Pastikan Anda telah Memiliki Waves Address di WAVES-EXCHANGE
Jika Anda Belum Mempunyai Alamat Waves , Anda bisa membuat secara cepat disini

Note :Setelah ANDA memiliki WAVES ADDRESS dengan menggunakan Paper Wallet melalui LINK diatas ANDA bisa mengimport Address tersebut di WAVES.EXCHANGE
DATA AFFILIATE

( Community Introducer )
CCM ID
ID Cryptopreneur Community Member yang merekomendasikan
KLM User ID*
Sesuai dengan Data di Kloningmas.com
Name Lengkap*

First NameLast Name
Phone Number*

Area CodePhone Number
RR NAME : trainingcamp-kloningmas.com

* Jika menggunakan WAVES.EXCHANGE Silahkan gunakan RR NAME sebagai alamat tujuan, Khusus Pengguna TRUST WALLET wajib menggunakan WAVES ADDRESS (3P4MZdERzR6acvdVBbaC1dp18bk26wsNejY)
Terms and Conditions*
Please verify that you are human*
Should be Empty:

FORMULIR CRYPTOPRENEUR COMMUNITY

DATA AFFILIATE

RR NAME : trainingcamp-kloningmas.com