1. Fragebogen zum Thema Kinderwunsch
vor der ersten osteopathischen Behandlung auszufüllen
Name
*
Vorname
Nachname
Geburtstdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Allgemeines
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Wenn ja, wie viele Zigaretten am Tag?
Trinken Sie Alkohol?
Ja
Nein
Wenn ja, was und wie viel?
Machen Sie Sport
Ja
Nein
Wenn ja, was und wie viel?
Medizinische Fragen
Seit wann versuchen Sie schwanger der zu werden? Wenn möglich Monat und Jahr?
Gab es schon Schwangerschaften?
Ja
Nein
Gab es Eileiterschwangerschaften?
Ja
Nein
Gab es Fehlgeburten?
Ja
Nein
Wenn ja, wann und in der wievielten Schwangerschafswoche?
Haben Sie bereits Kinder?
Ja
Nein
Wenn ja, wann wurden sie geboren und in der wievielten Schwangerschaftswoche?
Wie wurden sie geboren (z.B. normale Geburt, Kaiserschnitt)
Spontan
Spontan mit Einleitung
Kaiserschnitt
Notkaiserschnitt
Other
Ich leide immer wieder unter Unterleibsschmerzen, auch außerhalb der Periode
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gar nicht
sehr stark
1 is gar nicht, 10 is sehr stark
Ich leide immer wieder an Blasenentzündungen
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gar nicht
sehr häufig
1 is gar nicht, 10 is sehr häufig
Fragen zum Wohlbefinden / zur Gesamtsituation
Haben Sie in der letzten Zeit viel Stress?
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
Ich fühle mich sehr müde
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
Wie viele Stunden schlafen Sie nachts?
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1 is , 10 is
Ich leide unter Schlafstörungen
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
Körperliches Gefühl ist sehr angespannt
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
Ich fühle mich körperliche gesund
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
Ich nehme mir Zeit für mich selber
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
In den letzten beiden Wochen
Rows
Die ganze Zeit
Meistens
Über die Hälfte der Zeit
Weniger als die Hälfte der Zeit
Ab und zu
Zu keinem Zeitpunkt
war ich froh und guter Laune
habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt
habe ich mich aktiv und voller Energie gefühlt
habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt
war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren
Partnerschaft
Leben Sie in einer festen Partnerschaft?
Ja
Nein
Empfinden Sie die Partnerschaft als harmonisch?
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
Haben Sie regelmäßig Geschlechtsverkehr?
Ja
Nein
Wie häufig im Monat
Während des Geschlechtsverkehrs habe ich Schmerzen.
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stimme nicht zu
stimme zu
1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu
Arbeit
Gehen Sie arbeiten?
Ja
Nein
Wenn ja, was und wie viele Stunden pro Woche
Empfinden Sie Ihre Arbeit als stressig?
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sehr stressig
sehr entspannt
1 is sehr stressig, 10 is sehr entspannt
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