Fragebogen KiWu 1

1. Fragebogen zum Thema Kinderwunsch

vor der ersten osteopathischen Behandlung auszufüllen
Name

VornameNachname
Geburtstdatum

MonatTagJahr
Datum
Allgemeines
Rauchen Sie?
Wenn ja, wie viele Zigaretten am Tag?
Trinken Sie Alkohol?
Wenn ja, was und wie viel?
Machen Sie Sport
Wenn ja, was und wie viel?
Medizinische Fragen
Seit wann versuchen Sie schwanger der zu werden? Wenn möglich Monat und Jahr?
Gab es schon Schwangerschaften?
Gab es Eileiterschwangerschaften?
Gab es Fehlgeburten?
Wenn ja, wann und in der wievielten Schwangerschafswoche?
Haben Sie bereits Kinder?
Wenn ja, wann wurden sie geboren und in der wievielten Schwangerschaftswoche?
Wie wurden sie geboren (z.B. normale Geburt, Kaiserschnitt)

Other

Ich leide immer wieder unter Unterleibsschmerzen, auch außerhalb der Periode

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1 is gar nicht, 10 is sehr stark

Ich leide immer wieder an Blasenentzündungen

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1 is gar nicht, 10 is sehr häufig

Fragen zum Wohlbefinden / zur Gesamtsituation

Haben Sie in der letzten Zeit viel Stress?

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Ich fühle mich sehr müde

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Wie viele Stunden schlafen Sie nachts?

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1 is , 10 is

Ich leide unter Schlafstörungen

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Körperliches Gefühl ist sehr angespannt

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Ich fühle mich körperliche gesund

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Ich nehme mir Zeit für mich selber

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

In den letzten beiden Wochen

Rows	Die ganze Zeit	Meistens	Über die Hälfte der Zeit	Weniger als die Hälfte der Zeit	Ab und zu	Zu keinem Zeitpunkt
war ich froh und guter Laune
habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt
habe ich mich aktiv und voller Energie gefühlt
habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt
war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren

Partnerschaft
Leben Sie in einer festen Partnerschaft?

Empfinden Sie die Partnerschaft als harmonisch?

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Haben Sie regelmäßig Geschlechtsverkehr?
Wie häufig im Monat

Während des Geschlechtsverkehrs habe ich Schmerzen.

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1 is stimme nicht zu, 10 is stimme zu

Arbeit
Gehen Sie arbeiten?
Wenn ja, was und wie viele Stunden pro Woche

Empfinden Sie Ihre Arbeit als stressig?

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1 is sehr stressig, 10 is sehr entspannt

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