COVID Vaccine Consent Form

COVID Vaccine Registration Form

COVID 疫苗注册表 / Formulario de Registro Para Vacunas Contra COVID
AMPHS is no longer accepting COVID-19 vaccine appointment requests.

If you wish to schedule an appointment, please visit:
- https://vaccinefinder.nyc.gov/ or call 1-877-VAX-4NYC (1-877-829-4692), which is available 24 hours a day, seven days a week, in multiple languages to schedule a vaccination appointment administered by a New York City-run vaccine site
- Am I Eligible? website to schedule a vaccination appointment administered by a New York State-run vaccine site or call 1-833-NYS-4-VAX (1-833-697-4829) from 7:00 a.m.-10:00 p.m., seven days a week, in multiple languages.
- You may also check for your closest walk-in location (no appointment necessary) at https://www1.nyc.gov/site/coronavirus/vaccines/covid-19-vaccines.page#walk-up-sites
For additional assistance in English, Spanish, or Chinese, please call AMPHS at (212) 256-9036

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AMPHS ya no acepta solicitudes de citas para la vacuna COVID-19.

Si desea programar una cita, visite:
- https://vaccinefinder.nyc.gov/ o llame al 1-877-VAX-4NYC (1-877-829-4692), que está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana, en varios idiomas para programar una cita de vacunación administrado por un sitio de vacunas administrado por la ciudad de Nueva York
- Sitio web Am I Eligible? (¿Soy eligible?) para programar una cita de vacunación administrada por un sitio de vacunación administrado por el estado de Nueva York o llame al 1-833-NYS-4-VAX (1-833-697-4829) de 7:00 a. m. semana, en varios idiomas.
- También puede verificar su ubicación sin cita previa más cercana (no es necesaria una cita) en https://www1.nyc.gov/site/coronavirus/vaccines/covid-19-vaccines.page#walk-up-sites
Para obtener ayuda adicional en inglés, español o chino, llame a AMPHS al (212) 256-9036

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安服心不再接受COVID-19疫苗预约请求。

如果您希望安排预约，请访问：
- https://vaccinefinder.nyc.gov/ 或致电1-877-VAX-4NYC（1-877-829-4692），每周7天，每天24小时全天候提供多种语言以安排疫苗接种由纽约市经营的疫苗站点进行预约
- 我符合资格吗？网站计划安排由纽约州运营的疫苗站点管理的疫苗接种预约，或者在每周7天的7:00 am-10：00 pm致电1-833-NYS-4-VAX（1-833-697-4829)，使用多种语言。
- 您也可以在 https://www1.nyc.gov/site/coronavirus/vaccines/covid-19-vaccines.page#walk-up-sites 上检查离您最近的地点（无需预约）
如需英语,西班牙语或中文的其他帮助，请致电（212）256-9036致电安服心

People ages 16 and 17 are eligible for the Pfizer vaccine only. AMPHS currently cannot schedule appointments for the Pfizer vaccine. To find available vaccine appointments, please visit http://www.nycvaccinelist.com/ and click the "TRANSLATE" button for more languages.

16和17岁的人仅可使用辉瑞疫苗。 AMPHS目前无法安排辉瑞疫苗的预约。要查找可用的疫苗预约，请访问 https://nycvaccinelist.com/?lang=zh 并单击“TRANSLATE按钮以获取更多语言。

Las personas de 16 y 17 años solo son elegibles para la vacuna Pfizer. Actualmente, AMPHS no puede programar citas para la vacuna Pfizer. Para encontrar citas de vacunas disponibles, visite https://nycvaccinelist.com/?lang=es y haga clic en el botón "TRANSLATE" para más idiomas.

To be added to the AMPHS waiting list, click here. / 要添加到AMPHS等待列表中，请单击此处。/ Para ser agregado a la lista de espera de AMPHS, haga clic aquí.
As New York receives more vaccines, additional slots will open up in the weeks ahead. If you would like to be added to a waiting list, please let us know below./随着纽约收到更多疫苗，未来几周内将开放更多的空位。如果您想加入候补名单，请在下面告诉我们。/ A medida que Nueva York reciba más vacunas, se abrirán espacios adicionales en las próximas semanas. Si desea que lo agreguen a una lista de espera, háganoslo saber a continuación.*

Yes/是/SiNo/否

Currently, appointments through this form are only open to residents in Brooklyn who reside in the following zip codes: 11204, 11209, 11210, 11214, 11218, 11219, 11220, 11223, 11224, 11228, 11229, 11230, 11232, 11235. You can find other appointments close to your home by visiting: www.nycvaccinelist.com.

目前，通过此表单进行的约会仅向居住在以下邮政编码中的布鲁克林居民开放：11204、11209、11210、11214、11218、11219、11220、11223、11224、11228、11229、11230、11232、11235。您可以通过访问以下网站找到家附近的其他约会：www.nycvaccinelist.com

Actualmente, las citas a través de este formulario solo están disponibles para los residentes de Brooklyn que residan en los siguientes códigos postales: 11204, 11209, 11210, 11214, 11218, 11219, 11220, 11223, 11224, 11228, 11229, 11230, 11232, 11235. Usted puede encontrar otras citas cerca de su hogar visitando: www.nycvaccinelist.com.

Scheduling / 预定 / Programación

The appointments below are for the first dose ONLY. This vaccine requires two doses 28 days apart. You should schedule a second dose vaccine before you leave the site. You can also schedule your second dose here: https://vax4nyc.nyc.gov/patient/s/

以下约会仅适用于第一剂。您将收到第一剂Moderna疫苗。这种疫苗需要间隔28天注射两次。您应该在离开现场之前安排第二剂疫苗。您也可以在这里安排第二剂剂量：https://vax4nyc.nyc.gov/patient/s/

Las citas a continuación son SOLAMENTE para la primera dosis. Tenga en cuenta que recibirá una primera dosis de la vacuna Moderna. Esta vacuna requiere dos dosis con 28 días de diferencia. Debe programar una segunda dosis de vacuna antes de salir el sitio. También puede programar su segunda dosis aquí: https://vax4nyc.nyc.gov/patient/s/
Please pick a time for your vaccination at Brooklyn Army Terminal (NOT at the AMPHS offices)/请选择在布鲁克林陆军候机楼进行疫苗接种的时间（不在安服心办公室）/ Por favor elige una hora para su vacunación en Brooklyn Army Terminal (NO en las oficinas de AMPHS)*
If no more slots are available, for which days would you like to be added to the waiting list? We cannot guarantee an appointment but if a slot opens up we may give a call to people on the waiting list./如果没有更多的空位，您希望将哪几天添加到等待列表中？我们无法保证会面，但如果有空位开放，我们可能会致电等待名单上的人。/Si no hay más espacios disponibles, ¿para qué días le gustaría ser agregado a la lista de espera? No podemos garantizar una cita, pero si se abre un espacio, podemos llamar a las personas en la lista de espera.

Sunday, Mar 7 / 3月7日，周天 / Domingo, 7 de marzoMonday, Mar 8 / 3月8日，周一 / Lunes, 8 de marzo

Should be Empty:

Rows	Yes/Si	No	Don't know or N/A/ no sé o no aplica
Questionnaire for Immunization/免疫问题/Cuestionario de Inmunizacion: Do you feel sick today?/你感到不适吗？¿Te sientes enfermo hoy?
Are you currently sick with a known COVID-19 infection?/你目前有与COVID-19相关的感染吗？/¿Actualmente está enfermo con una infección conocida de COVID-19?
Have you received another vaccine in the past 14 days?/你在14天里打过其它疫苗吗？/¿Ha recibido otra vacuna en los últimos 14 días?
Have you ever had a serious reaction or fainted after receiving any vaccination?/打过任何疫苗后你曾有过严重反应或晕倒吗？/¿Alguna vez ha tenido una reacción grave o se ha desmayado después de recibir alguna vacuna?
Do you have an allergy to medications, foods, or any part of a vaccine (eggs, gelatin, thimerosal, neomycin, gentamicin, latex, aluminum, preservatives, baker's yeasht, etc.)? This does not mean you can't get the vaccine, but it does mean you should talk to a doctor./您对药物，食物或疫苗的任何部分（鸡蛋，明胶，硫柳汞，新霉素，庆大霉素，乳胶，铝，防腐剂，面包酵母等）过敏吗？这并不意味着您无法获得疫苗，而是意味着您应该咨询医生。/ ¿Es alérgico a medicamentos, alimentos o cualquier parte de una vacuna (huevos, gelatina, timerosal, neomicina, gentamicina, látex, aluminio, conservantes, levadura de panadería, etc.)? Esto no significa que no pueda recibir la vacuna, pero sí significa que debe hablar con un médico.

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