Formulaire d'inscription : FSE - Circuit découverte des métiers techniques de la valorisation des déchets en ressources

Informations relatives aux frais de déplacements FOREM

Je soussigné {prenom7} {nom} déclare sur l'honneur être informé que je recevrai une indemnité pour mes déplacements aller/retour entre mon lieu de résidence^* et mon lieu de formation, à partir du 1er Km parcouru et pour chaque jour de présence en formation ou en stage.

Le calcul de cette indemnité est basé sur le tarif abonnement mensuel de la SNCB. Ce tarif unique est applicable quel que soit le mode de transport utilisé et ne fait l'objet d'aucun réajustement de paiement.

^*Le Forem ne peut pas garantir l'intervention de l'assurance en cas d'accident sur le chemin du travail s'il n'est pas informé du lieu de résidence lors d'un rapprochement du lieu de formation.

Je soussigné(e), {prenom7} {nom} atteste sur l'honneur me trouver dans une des situations suivantes (1) :

¹ Merci de choisir la situation correspondant à votre cas précis, il n'est pas obligatoire de cocher une ou plusieurs case dans chaque partie

² Le CESDD est délivré à l'issue de la quatrième année d'enseignement secondaire réussie.

³ Disposer de l'aptitude physique et des capacités nécessaires à l'exercice des activités prévues dans le cadre de la formation.

⁴ Si vous avez coché cette situation, cochez également une des 6 situations en italique vous correspondant.

⁵ Ou du « Dienstselle der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Personen mit Behinderung » ou du « Fonds bruxellois pour les personnes handicapées » ou du « Vlaams fund voor sociale integratie van personen met een handicap » pour les stagiaires issus d'une autre Région.

⁶ Si vous avez coché cette situation, cochez également une des 3 situations en italique vous correspondant

Je soussigné(e) {prenom7} {nom} : 

Données à caractère plus sensible

Catégorie   1 :   Migrants,   participants   d'origine   étrangère,   minorités   (y compris   les communautés marginalisées telles que les Roms) ;

Définition : est entendu par « migrant, participants d'origine étrangère, minorités » toute personne ne possédant pas la nationalité belge, soit :

• Ressortissant Union Européenne
• Ressortissant hors Union Européenne
• Apatride
• Inconnu
• Minorités ethniques

Catégorie 2 : Participants handicapés ;

Définition : est entendu par « participant handicapé » toute personne souffrant d’un handicap reconnu. La reconnaissance doit être établie sur une base légale : affaires sociales, AWIPH, SBFPH, Fonds des accidents du travail ou tout organisme habilité.

Catégorie 3 : Autres personnes défavorisées.

Définition : est considéré comme « personne défavorisée », tout participant qui rencontre une ou plusieurs des difficultés suivantes (une même personne peut cumuler plusieurs vulnérabilités) :

• Sujet à assuétudes
• Détenu
• Ex-détenu
• SDF
• Personne d’origine étrangère
• Minorité (y compris les communautés marginalisées telles que les Roms)
• Personnes confrontées à des situations d’illettrisme
• Autre public défavorisé : sera à justifier lors d’une demande ultérieure.

Je, soussigné {prenom7} {nom} ai été informé du fait que ma participation à une action de formation et/ou d’accompagnement cofinancée par le Fonds social européen implique la collecte des données personnelles à caractère non sensible obligatoires mentionnées ci-dessus.

En cas de fausse déclaration volontaire du stagiaire dans l'objectif de suivre une formation organisée par le centre d'insertion socioprofessionnelle, le centre met fin immédiatement à la formation du stagiaire.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de l 'ensemble des renseignements donnés ci-dessus.