Nombre
*
Nombre
Apellido
Género
*
Masculino
Femenino
Edad
*
Numero de Contacto
*
¿Ha recibido la vacuna en contra de el COVID-19?
*
He recibido la primera dosis
He recibido la segunda dosis
No he sido vacunado
Temperatura
*
Recepción tomará su temperatura
Nombre y Apellido de Tutor Legal
Relacion al Paciente
ex: Madre, Padre, Abuelo,Abula etc...
1. En los últimos 14 días, ¿usted o algún miembro de su hogar ha viajado fuera de Ontario?
*
Si
No
2. En los últimos 14 días, ¿usted o algún miembro de su hogar ha tenido contacto con algún paciente de COVID-19?
*
Si
No
3. ¿Está esperando los resultados de la prueba COVID-19?
*
Si
No
4. ¿Se encuentra actualmente en un período durante el cual las autoridades de salud pública requieren que se aísle por sí mismo durante 14 días?
*
Si
No
5. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?:
*
Si
No
Tos
Náusea
Estornudo
Pérdida del sentido del gusto
Dificultad para Respirar
Dolor corporal
Pérdida del olfato
Fiebre
6. ¿Ha tenido alguna prueba de COVID-19?
*
Si
No
6a. En caso afirmativo: ¿cuál fue la fecha de la última prueba??
-
Month
-
Day
Year
IF NO: Skip question
6b. En caso afirmativo: ¿Cuál fue el resultado de la prueba?
Please Select
Positivo
Negativo
Aún no determinado
Si NO: Salte la pregunta
CONSENTIMIENTO INFORMADO
*
Si
No
Entiendo que las autoridades federales y provinciales han pedido a las personas que mantengan una distancia social de al menos dos metros y reconozco que no es posible mantener esta distancia mientras recibo tratamiento dental.
Entiendo que la cirugía oral / los procedimientos dentales pueden generar agua y / o rocío de sangre, que es una de las formas en que se puede propagar el nuevo coronavirus. Entiendo que la naturaleza ultrafina del aerosol puede permanecer en el aire durante minutos o, a veces, horas, lo que puede transmitir el nuevo coronavirus.
Entiendo que debido a las visitas de otros pacientes, las características del nuevo coronavirus y las características de los procedimientos dentales, tengo un riesgo elevado de contraer el nuevo coronavirus simplemente por estar en el consultorio dental.
Por el bien de toda la comunidad, estoy respondiendo VERDADERAMENTE el cuestionario y entiendo completamente el formulario de consentimiento informado:
*
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