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Prénom
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Code postal
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Caractéristiques générales de la maison
Type de logement :
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Nombre d'occupants :
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Nombre de pièces :
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Nombre de niveaux chauffés :
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Commentaires :
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Factures d’énergies
Type d’énergie
Rows
Consommation énergétique
Facture annuel
Facture annuelle disponible
Electricité
Fioul
Gaz
Bois
Autres
Commentaires :
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Caractéristiques des murs
Rows
Surface totale de la façade (en m²)
Surface totale des ouvertures (en m²)
Surface ouvertures exclues (en m²)
Ouest (ou S - O)
Nord (ou N-O)
Est (ou N - E)
Sud (ou E - S)
Estimation de la surface totale des façades :
*
Hypothèse conservatrice : la surface totale retenue = 95% de la surfacetotale mesurée
Estimation de la surface totale des murs intérieurs
*
Façade Ouest (ou S-O)
*
Façade Est (ou N-E)
*
Façade Nord (ou N-O)
*
Façade Sud (ou E-S)
*
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Caractéristiques du Toiture / combles
Les combles sont-ils isolés ?
*
Oui
Non
Les combles sont-ils accessibles ?
*
Oui
Non
Estimation m² combles
*
Photo des combles
Photo des combles - 2
Caractéristiques du Sous-sol / Vide sanitaire
Le logement dispose-t-il d’un sous-sol ou d’un vide sanitaire ?
*
Oui
Non
Estimation de m² du sous-sol
*
Photo Sous-sol / Vide sanitaire
Photo Sous-sol / Vide sanitaire -2
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Photos des ouvertures
*
Photos des ouvertures - 2
*
Photo(s) du système de production de chauffage
*
Photo(s) du système de production de chauffage - 2
Photos des tuyaux de distribution chauffage et eau chaude
*
Photos des tuyaux de distribution chauffage et eau chaude - 2
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Photo des émetteurs (chauffage principal)
*
Photo du système de production d'eau chaude sanitaire
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Factures des derniers travaux de rénovation énergétique
*
Oui
Non
Si Oui, Ajouter un photo :
S'il y a une deuxième facture :
Facture de consommation énergétique
*
Oui
Non
Si Oui, Ajouter un Photo :
S'il y a une deuxième facture :
Date
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Signature du client :
Signature du technicien :
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