Όνομα εκλιπόντα συμπληρώστε          

Ηλικία εκλιπόντα συμπληρώστε          

Ημερομηνία θανάτου συμπληρώστε          

Όνομα επαφής συμπληρώστε          

Σχέση επαφής με τον εκλιπόντα (π.χ. σύζυγος, αδελφή/ος κ.α.) συμπληρώστε          

Τηλέφωνο επαφής blanks Διεύθυνση επαφής συμπληρώστε