Historial Médico/Dental
Nombre de Paciente
Nombre
Apellido
Cuestionario Dental
Si
No
¿Se le atrapa comida entre los dientes?
¿Le faltan dientes?
¿Le sangran las encías?
¿Tiene áreas de encías retraídas?
¿Usa hilo dental con regularidad?
¿La enfermedad de las encías es hereditaria en su familia?
¿Sus dientes son sensibles a frío/caliente?
¿Dientes extraídos?
¿Sus dientes son sensibles al comer algo dulce?
¿Aprieta ó rechina los dientes?
¿Tiene un protector nocturno?
¿Alguna vez ha tenido una cirugía oral?
¿Tiene dolor de articulacion mandibular?
¿Tiene ó a tenido ortodoncia?
¿Ha tenido algún tratamiento periodontal?
¿Tiene la costumbre de masticar lapiz, uñas, etc.?
¿Ha tenido alguna lesión en la cara / mandíbula?
¿Bebe café, té o vino tinto?
Ultima Visita
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Month
-
Day
Year
Fecha
Ultima Limpieza
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Cuestionario médico
Si
No
Cirugía, enfermedad y/ó ataque cardíaco?
Transfusión de sangre?
Soplo cardíaco
Hemofilia y/ó trastornos sanguíneos?
Prolapso de la válvula mitral?
Hepatitis A, B, C?
¿Derrames cerebrales?
Tuberculosis o enfermedad pulmonar?
Válvula cardíaca artificial?
Tumores?
Marcapasos cardíaco?
Dolores de cabeza o migrañas?
Articulaciones artificiales (cadera, rodilla, etc.)
Convulsiones o epilepsia?
Desórdenes neurológicos?
Mareos o desmayos?
Fiebre reumática?
Herpes labial o ampollas febriles?
Diabetes?
Trastorno de la tiroides?
Enfermedad del riñon?
Trastornos del estómago, intestinales o de colon?
Ictericia o enfermedad del hígado?
Uso de Cortisona o terapia con esteroides?
Presión Alta?
VIH o SIDA?
Presión Baja?
Atención psiquiátrica o psicológica?
Cancer?
Alergias?
Radiación o quimioterapia?
Fácilmente abollado?
Enfisema o asma?
Enfermedad venérea?
¿Tiene alguna otra enfermedad o condicion que no se haya mencionado?
¿Usa drogas recreativas?
Si
No
¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas?
Nunca
Una vez al mes
2-3 veces a la semana
Una vez a la semana
Todos los dias
¿Fuma o ha fumado o consumido tabaco alguna vez? Describa el tipo, la frecuencia y la duración
¿Está embarazada actualmente o está intentando quedar embarazada?
Si
No
¿Utiliza actualmente un anticonceptivo de tipo recetado? Por favor explique
Yo, el paciente mencionado anteriormente, entiendo que la información anterior es necesaria para brindarme atención dental de manera segura y eficiente. He respondido todas las preguntas a mi leal saber y entender. La atención dental tiene mi permiso para preguntarle al respectivo proveedor de atención médica o agencia, quien puede divulgar dicha información. Notificaré a este centro de atención dental de todos y cada uno de los cambios en mi salud o medicamentos. Doy mi consentimiento para la realización de los procedimientos dentales que se consideren necesarios o aconsejables, incluido el uso de anestésicos locales.
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