• Historial Médico/Dental

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  • Yo, el paciente mencionado anteriormente, entiendo que la información anterior es necesaria para brindarme atención dental de manera segura y eficiente. He respondido todas las preguntas a mi leal saber y entender. La atención dental tiene mi permiso para preguntarle al respectivo proveedor de atención médica o agencia, quien puede divulgar dicha información. Notificaré a este centro de atención dental de todos y cada uno de los cambios en mi salud o medicamentos. Doy mi consentimiento para la realización de los procedimientos dentales que se consideren necesarios o aconsejables, incluido el uso de anestésicos locales.

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