טופס פתיחת פנייה - רווחה

טופס פתיחת פנייה - רווחה - אשדוד
פרטי מדווח:
שם פרטי
שם משפחה
דוא"ל
example@example.com
מס' נייח
קידומת
מספר טלפון - נסתר 1
מס' נייד
קידומת
מספר טלפון - נסתר 2
פרטי לקוח:
שם פרטי *
שם משפחה*
תעודת זהות*
מין*
gender-שדה נסתר
מס' ילדים מתחת לגיל 18*
מס' ילדים מעל גיל 18*
מצב משפחתי*
familyStatus-שדה נסתר
קופת חולים*
MedicalInsurance-שדה נסתר
ארץ לידה
BirthCountry-שדה נסתר
תאריך לידה *

DayMonthYear
תאריך לידה מחובר
ארץ עליה
ImmigCountry-שדה נסתר
תאריך עליה

DayMonthYear
Date
תאריך עליה מחובר
דוא"ל*
example@example.com
מס' נייח
קידומת
מספר טלפון - נסתר 3
מס' נייד *
קידומת *
מספר טלפון - נסתר 4
רחוב*
id -שדה נסתר
שכונה*
neighborhood-שדה נסתר
דירה*
מס' בית*
האם הנך מטופל כיום בשרותי הרווחה?*

כןלא
activeInSocialToday
באיזו מחלקה?
מחלקה*
האם בעבר טופלת במחלקה לשרותים חברתיים*

כןלא
activeInSocialInPast
סיבת הפניה*
האם קיימת לאחד מבני המשפחה נכות*

כןלא
existsDisability
סוג הנכות*

מוגבלות שכלית התפתחותיתאוטיזיםעיוורון/לקות ראיהחרשות/כבדשמיעהמגבלה פיסיתאחר
אחר *
סיבת פנייתך*
טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ
רפפארר
Referrer
טוקן PDF
crmToken
TargetServerName
שם הרשות
Should be Empty:

טופס פתיחת פנייה - רווחה - אשדוד