Formulaire d'inscription en BPJEPS PSL 76

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Merci de préparer les pièces suivantes afin de transmettre votre dossier complet :

- Certificat médical (liens ci-dessous) à télécharger selon votre formation et à faire compléter par votre médecin :

CM BPJEPS LTP

CM BPJEPS AAN

CM BPJEPS APT

CM BPJEPP ASC

- Fiche d'honorabilité à télécharger et à compléter : cliquez ici
2
Préparez les pièces suivantes qui seront à intégrer à votre formulaire :

CIN ou passeport

Photo d'identité

Attestation de responsabilité civile

CV et lettre de motivation

PSC1 pour tout BPJEPS Sport ou Animation (sauf BPJEPS AAN)

Pour le BPJEPS AAN : PSE1 et BNSSA à jour de la révision

Toute attestation justifiant de 200 H d'expérience (BPJEPS AS ou LTP) OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures

Attestation d’UC déjà obtenues ou d’équivalence d’UC en cas de parcours partiel (optionnel)

Tout diplôme admis en équivalence des TEP (optionnel)

Pour les personnes en situation d'handicap : la copie du titre bénéficiaire (optionnel)

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.07.50 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
3
Mes informations personnelles
Nom
Prénom
M
F
Sexe
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Email
Téléphone Fixe
Portable
4
Mon adresse* Ce champ est obligatoire.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
5
Statut actuel
Salarié.e
Stagiaire en formation #AVENIR
Stagiaire en formation Se préparer aux métiers de l’animation
Demandeur d'emploi
Etudiant.e
Lycéen.ne
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
Oui
Non
Êtes-vous en situation de handicap – bénéficiaire de la loi de février 2005 ?
6
Mon parcours
Pôle Emploi
Mission Locale
Cap Emploi
Employeur
Ami.e – Connaissance
Organisme de formation
Vous avez été orienté.e sur cette formation par
Aucun
CAP-BEP
Bac ou équivalent
Bac + 2
Bac + 3
Bac + 4-5
Diplôme obtenu le plus élevé
Dernière classe fréquentée
Année de sortie du système scolaire – université
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Mois de sortie du système scolaire - université
7
Formation BPJEPS envisagée* Ce champ est obligatoire.
ASC / BB – Activités Sports Collectif mention Basket-ball – Yerville
AAN - Activités Aquatiques et de la Natation - Rouen
APT - Activités Physiques pour Tous - Le Havre
APT - Activités Physiques pour Tous - Vernon
LTP – Loisirs Tous Publics – Rouen (15 mois - Ouvert à l'apprentissage)
Quelle formation ?
8
Mes pré requis
Je suis titulaire du PSC1 ou de son équivalent
Je suis titulaire du PSE1 et du BNSSA (BPJEPS AAN uniquement)
Je suis inscrit(e) à une session
PRE REQUIS EPEF
Je suis inscrit.e à la session du ?
Je n’ai pas de TEP à passer (BP AS et LTP)
J'ai validé les TEP (BP AF/AAN/ASC/APT)
Je suis inscrit(e) à une session
PRE REQUIS TEP (Tests d'Exigences Préalables)
Je suis inscrit.e à la session du ?
Je dispose des 200 heures d’expérience en animation
Je pourrai attester des 200 heures d’expérience la veille des tests de sélection
Pré-requis spécifiques au BPJEPS Animation (LTP ou AS)
9
Financement de la formation
La Région Normandie : je suis demandeur.deuse d’emploi et suis sorti.e de formation initiale depuis au moins 9 mois
Mon employeur / OPCO
Transition Pro Normandie dans le cadre d’une reconversion professionnelle
Par le biais d’un contrat d’apprentissage
Par un financement personnel
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser
Oui
Non
Avez-vous déjà bénéficié d'un financement de la Région ?
Si oui, sur quelle action de formation ?
Quelles étaient les dates de l'action ?
10
Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* Ce champ est obligatoire.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : PI_DURAND_ASC-Football).
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11
Pièces obligatoires à fournir - Un CV (formation et diplômes obtenus, parcours professionnel...) et une lettre de motivation* Ce champ est obligatoire.(exemple : CV_DURAND_ASC-Football)
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Pièces obligatoires à fournir - Un recto/verso d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) en cours de validité* Ce champ est obligatoire.(exemple : CIN_DURAND_ASC-Football)
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13
Pièces obligatoires à fournir - Une copie du PSC 1 ou de son équivalent / PSE 1 et BNSSA en cours de validité (BPJEPS AAN) - date d’obtention* Ce champ est obligatoire.(exemple : PS_DURAND_ASC-Football)
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14
Pièces obligatoires à fournir - Un certificat médical correspondant au BPJEPS envisagé* Ce champ est obligatoire.(exemple : CM_DURAND_ASC-Football)
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15
Pièces obligatoires à fournir - Une attestation d’assurance en responsabilité civile* Ce champ est obligatoire.(exemple : RC_DURAND_ASC-Football)
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16
Pièces obligatoires à fournir - Une fiche d'honorabilité* Ce champ est obligatoire.(exemple : FH_DURAND_ASC-Football)
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17
Pièces à fournir - Une des attestation(s) justifiant de 200 H d’expérience d’animation de groupe (uniquement pour un BPJEPS AS ou LTP) OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures* Ce champ est obligatoire.(exemple : A200_DURAND_AS)
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Pièces à fournir - Une attestation d’UC déjà obtenues ou d’équivalence d’UC en cas de parcours partiel(exemple : AUC_DURAND_ASC-Football)
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19
Pièces à fournir - Une copie de tout diplôme admis en équivalence des TEP(exemple ETEP_DURAND_ASC-Football)
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Pièces à fournir - Une copie du titre de bénéficiaire de la loi du 25 février 2005 CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victime d’accident du travail ou maladie professionnelle, titulaire de la carte d’invalidité, titulaire de la pension d’invalidité, pensionné.e de guerre, titulaire de l’AAH* Ce champ est obligatoire.(exemple : HANDI_DURAND_ASC-FOOTBALL)
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DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce fomulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation BPJEPS, ces données seront partagées avec les services de l'Etat - service certificateur et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.07.50.
22
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J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
23
* Ce champ est obligatoire.
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
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