Formulaire d'inscription en CP-BPJEPS PSL 76

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Merci de télécharger les pièces suivantes afin de les faire compléter et les joindre à votre dossier complet :

Certificat médical à télécharger (modèle PSL 76) selon votre formation et à compléter par votre médecin : CM BPJEPS AAN ; CM BPJEPS AF ; CM BPJEPS APT ; CM BPJEPS ASEC ; CM CPJEPS

Si vous avez choisi la formation BPJEPS ASEC, veuillez télécharger et compléter l'attestation des 200 heures obligatoire pour le passage des sélections.

Si vous avez choisi la formation BPJEPS AAN, veuillez télécharger et compléter l'attestation 400 mètres nage libre
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Préparez les pièces suivantes qui seront à insérer dans votre formulaire :

CIN ou passeport

Photo d'identité

CV

PSC1 (hors BPJEPS AAN)

PSE1 + BNSSA (BP AAN uniquemennt)

Uniquement BPJEPS ASEC => Toute attestation justifiant de 200 H d'expérience en animation OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures

Uniquement CC ACM => Toute attestation justifiant d’une ou plusieurs expériences d’animation de mineurs, dont une au moins en accueil collectif de mineurs d’au moins 28 jours dans les cinq ans qui précèdent l’entrée en formation

Attestation d'UC déjà obtenue ou d'équivalence d'UC en cas de parcours partiel (optionnel)

Pour les personnes en situation de handicap : la copie du titre bénéficiaire (optionnel)

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.16.00 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
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Formation envisagée* This field is required.
BPJEPS ASEC Dieppe - Animation Socio-Educative ou Culturelle
CPJEPS AAVQ SLAS Rouen - Animateur.trice d'Activités et de Vie Quotidienne
CC ACM - Certificat Complémentaire Accueil Collectif de Mineurs
Quelle formation ?
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Mes informations* This field is required.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Mr
Mme
Civilité
Prénom
Nom
Portable
Email
5
Date de naissance* This field is required.
Date
Jour
Mois
Année
6
Mon âge * This field is required.
7
Vous avez moins de 18 ans, veuillez indiquer les coordonnées de votre responsable légal.* This field is required.
Prénom
Nom de famille
Email
Téléphone
8
Mon adresse* This field is required.Compléter les éléments
n° et rue
Code postal
Ville
Pays
9
Informations liées à ma naissanceCompléter les éléments
Nom de naissance
Ville de naissance
Département de naissance (numéro)
Département de naissance (si département d'outre-mer)
10
Votre statut actuel
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Veuillez sélectionner
Salarié.e
Stagiaire en formation #AVENIR
Stagiaire en formation Se préparer à une entrée en formation certifiante
Service civique
En formation pour adulte
Demandeur d'emploi
Etudiant.e / Lycéen.ne
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Êtes-vous en situation de handicap – bénéficiaire de la loi de février 2005 ?
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Mon parcours
France Travail
Mission Locale
Cap Emploi
Employeur
Ami.e – Connaissance
Organisme de formation
Réseaux Sociaux
Un forum / salon
Vous avez découvert cette formation grâce à
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Aucun
CAP-BEP
Bac ou équivalent
Bac + 2
Bac + 3
Bac + 4-5
Niveau de diplôme obtenu le plus élevé
Diplôme obtenu le plus élevé (nom spécialité et/ou option)
Date de l'obtention du diplôme le plus élevé
Nom de la dernière formation suivie
Date de sortie de formation initiale (collège, lycée, université)
Date de sortie de formation continue (toute formation non liée au parcours scolaire)
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Vous avez choisi la formation BPJEPS AF, quel option souhaitez-vous ?* This field is required.
Option Haltérophilie / MusculationOption Haltérophilie / Musculation + Cours Collectifs
13
Vous avez choisi la formation BPJEPS ASEC, souhaitez-vous vous inscrire au CC ACM ?* This field is required.
OUINON
14
Choisissez votre date de sélection* This field is required.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Le mardi 14, mercredi 15 et jeudi 16 octobre 2025 - Dieppe
Le jeudi 16 et vendredi 17 octobre 2025 - Rouen
Le mardi 18 et mercredi 19 novembre 2025 - Dieppe
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Mes pré requis
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Veuillez sélectionner
Je suis titulaire du PSC1 ou de son équivalent
Je suis titulaire du PSE1 et du BNSSA (BPJEPS AAN uniquement)
Je dois passer le PSC1 / PSE1 / BNSSA
PRE REQUIS EPEF
Je suis inscrit à la session de PSC1 / PSE 1 / BNSSA du ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Je n’ai pas de TEP à passer (CPJEPS / BPJEPS ASEC)
J'ai validé les TEP (BP AAN/AF/APT)
Je suis inscrit(e) à une session TEP
PRE REQUIS TEP (Tests d'Exigences Préalables)
Je suis inscrit.e à la session de TEP du ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Pour le BPJEPS ASEC : je dispose et justifie des 200 heures d'expérience en animation (obligatoire avant les tests)
Pour le CC ACM : je dispose et justifie des 28 jours d'expérience en animation dont certaines obligatoirement en ACM. Ces expériences de 28 jours doivent avoir eu lieu dans les 5 ans précédant l'entrée en CC ACM
Pour les deux (BPJEPS ASEC + CC ACM) : je dispose et justifie des 200 heures d'expérience en animation (obligatoire avant les tests) et je dispose et justifie des 28 jours d'expérience en animation dont certaines obligatoirement en ACM. Ces expériences de 28 jours doivent avoir eu lieu dans les 5 ans précédant l'entrée en CC ACM
Je ne peux pas justifier à ce jour des expériences suffisantes pour le BPJEPS ASEC et/ou le CC ACM
Pré-requis spécifiques au BPJEPS Animation
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TEP* This field is required.Je m'inscris à un BPJEPS AF ou APT et j'ai déjà validé les TEP.
Nom de l'OF avec qui vous avez passé les TEP
Date d'obtention des TEP
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Financement de la formation
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Veuillez sélectionner
Mon employeur / OPCO
La Région Normandie (SAUF CPJEPS)
Transition Pro Normandie dans le cadre d’une reconversion professionnelle
Par le bais d'un contrat d'apprentissage (16-29 ans / pas de limite d'âge si RQTH, Sportif de Haut Niveau , création d'entreprise)
Par le biais d'un contrat de professionnalisation
AIF France travail
CPF
Par un financement personnel
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Avez-vous déjà bénéficié d'un financement de la Région ?
Si oui, sur quelle action de formation ?
Quelles étaient les dates de l'action ?
18
Formation en apprentissage* This field is required.
Je recherche un employeurJ'ai trouvé un employeur
19
Formation en apprentissage* This field is required.
Nom de la structure employeuse
Téléphone
Adresse mail
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Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* This field is required.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : PI_NOMDEFAMILLE_ASEC).
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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21
Pièces obligatoires à fournir - Un CV (formation et diplômes obtenus, parcours professionnel...)* This field is required.(exemple : CV_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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22
Pièces obligatoires à fournir - Un recto/verso d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) en cours de validité* This field is required.(exemple : CIN_DURAND_ASEC)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces obligatoires à fournir - Une copie du PSC 1 ou de son équivalent - date d’obtention / une copie du PSE 1 pour BPJEPS AAN uniquement (Si vous n'avez pas encore le PSC1, veuillez déposer la preuve d'inscription à une session)* This field is required.(exemple : PSC1_DURAND_ASEC)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces obligatoires à fournir - Un certificat médical correspondant au CP-BPJEPS envisagé* This field is required.(exemple : CM_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Attestation justifiant de 200 H d’expérience d’animation de groupe conforme au dossier (uniquement pour un BPJEPS ASEC)* This field is required.(exemple : A200_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Je dispose et justifie des 28 jours d'expérience en animation dont certaines obligatoirement en ACM. Ces expériences de 28 jours doivent avoir eu lieu dans les 5 ans précédant l'entrée en CC ACM * This field is required.(exemple : A200_DURAND_LTP)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Une attestation d’UC déjà obtenues ou d’équivalence d’UC en cas de parcours partiel(exemple : AUC_DURAND_LTP)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Une copie de tout diplôme admis en équivalence des TEP (BPJEPS AF / BPJEPS APT) ou Attestation de réussite 400m nage libre (BPJEPS AAN). Si vous n'avez pas encore les TEP, veuillez déposer la preuve d'inscription à une session* This field is required.(exemple ETEP_DURAND_APT)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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29
Pièces à fournir - Une copie de votre BNSSA pour toute inscription au BPJEPS AAN* This field is required.(exemple ETEP_DURAND_AAN)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Une copie du titre de bénéficiaire de la loi du 25 février 2005 CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victime d’accident du travail ou maladie professionnelle, titulaire de la carte d’invalidité, titulaire de la pension d’invalidité, pensionné.e de guerre, titulaire de l’AAH* This field is required.(exemple : HANDI_DURAND_LTP)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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* This field is required.
En cochant cette cas, j'affirme n’avoir fait l’objet d’aucune condamnation* (référencée à l’art. L.212-9 du Code du Sport pour les BPJEPS Sport) de nature à m’interdire l’exercice de la profession d’animateur.trice ou d’éducateur.trice sportif.tive
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DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce fomulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation CP-BPJEPS, ces données seront partagées avec les services de l'Etat - service certificateur et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.07.50.
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* This field is required.
J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
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Pas de sélection si absence :

Attestation de 200 heures d'expérience en animation (uniquement BPJEPS ASEC)

Certificat médical (modèle selon PSL 76)

Preuve d'inscription sur une session de TEP (BPJEPS Sport uniquement) / PSC1
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* This field is required.
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
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Sélection en avril
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
38
Sélection en mai
Veuillez sélectionner
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39
Sélection en juin
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
40
Sélection en juillet
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
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