Formulaire d'inscription en CP-BPJEPS PSL 76

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Merci de télécharger les pièces suivantes afin de les faire compléter et les joindre à votre dossier complet :

Certificat médical à télécharger selon votre formation et à compléter par votre médecin : CM CPJEPS AAVQ / CM BPJEPS AS ou LTP / CM BPJEPS AAN / CM BPJEPS AF / CM BPJEPS APT

Fiche d'honorabilité à télécharger et à compléter : Fiche CPJEPS / Fiche BPJEPS

Attestation de réussite 400m nage libre (BPJEPS AAN) : cliquez ici
2
Préparez les pièces suivantes qui seront à insérer dans votre formulaire :

CIN ou passeport

Photo d'identité

Attestation de responsabilité civile

CV et lettre de motivation

PSC1 pour tout BPJEPS Sport ou Animation (sauf BPJEPS AAN)

Pour le BPJEPS AAN : PSE1 et BNSSA à jour de la révision

Attestation de réussite 400m nage libre (uniquement pour le BPJEPS AAN)

Toute attestation justifiant de 200 H d'expérience (uniquement pour les BPJEPS AS ou LTP) OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures

Attestation d'UC déjà obtenue ou d'équivalence d'UC en cas de parcours partiel (optionnel)

Tout diplôme admis en équivalence des TEP (optionnel)

Pour les personnes en situation de handicap : la copie du titre bénéficiaire (optionnel)

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.07.50 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
3
Mes informations* Ce champ est obligatoire.
M
Mme
Mlle
Civilité
Nom d'usage
Prénom
Email
Portable
Autre téléphone
4
Mon adresse* Ce champ est obligatoire.Compléter les éléments
n° et rue
Code postal
Ville
Pays
5
Info vierges Digiforma* Ce champ est obligatoire.Compléter les éléments
Statut
Fonction
Entreprise
6
Ma date de naissance* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
7
Informations liées à ma naissance* Ce champ est obligatoire.Compléter les éléments
Nom de naissance
Ville de naissance
Département de naissance (numéro)
8
Votre statut
Salarié.e
Stagiaire en formation #AVENIR
Stagiaire en formation Se préparer à une entrée en formation certifiante
Demandeur d'emploi
Etudiant.e
Lycéen.ne
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
Oui
Non
Êtes-vous en situation de handicap – bénéficiaire de la loi de février 2005 ?
9
Mon parcours
Pôle Emploi
Mission Locale
Cap Emploi
Employeur
Ami.e – Connaissance
Organisme de formation
Vous avez été orienté.e sur cette formation par
Aucun
CAP-BEP
Bac ou équivalent
Bac + 2
Bac + 3
Bac + 4-5
Niveau de diplôme obtenu le plus élevé
Nom du diplôme obtenu le plus élevé - spécialité / option
Mois et année d'obtention
Dernière classe suivi
Mois et année de sortie du système scolaire – université
10
Formation envisagée* Ce champ est obligatoire.
CPJEPS AAVQ Rouen - Animateur d'Activités et de Vie Quotidienne
BPJEPS AAN Rouen - Activités Aquatiques et de la Natation
BPJEPS AF Rouen - Activités de la Forme option Cours Collectifs
BPJEPS AF Rouen - Activités de la Forme option Haltérophilie, Musculation
BPJEPS AF Rouen - Activités de la Forme option Cours Collectifs & Haltérophilie, Musculation
BPJEPS APT Le Havre - Activités Physiques pour Tous
BPJEPS APT Evreux - Activités Physiques pour Tous
BPJEPS AS Rouen - Animation Sociale
BPJEPS AS Le Havre - Animation sociale
BPJEPS LTP Rouen - Loisirs Tous Publics (12 mois Région)
BPJEPS LTP Dieppe - Loisirs Tous Publics (12 mois Région)
BPJEPS LTP Rouen - Loisirs Tous Publics (15 mois - Ouvert à l'apprentissage)
BPJEPS LTP Le Havre - Loisirs Tous Publics (12 mois Région)
Quelle formation ?
11
Mes pré requis
Je suis titulaire du PSC1 ou de son équivalent
Je suis titulaire du PSE1 et du BNSSA (BPJEPS AAN uniquement)
Je suis inscrit(e) à une session
PRE REQUIS EPEF
Je suis inscrit.e à la session du ?
Je n’ai pas de TEP à passer (CPJEPS, BPJEPS AS et LTP)
J'ai validé les TEP (BP AAN/AF/APT)
Je suis inscrit(e) à une session TEP
PRE REQUIS TEP (Tests d'Exigences Préalables)
Je suis inscrit.e à la session du ?
Je dispose des 200 heures d’expérience en animation
Je pourrai attester des 200 heures d’expérience la veille des tests de sélection
Pré-requis spécifiques au BPJEPS Animation (LTP ou AS)
12
TEPJe m'inscris à un BPJEPS AF ou APT et j'ai déjà passé les TEP
Nom de l'OF avec qui vous avez passé les TEP
Date d'obtention des TEP
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Financement de la formation
La Région Normandie : je suis demandeur.deuse d’emploi et suis sorti.e de formation initiale depuis au moins 9 mois
Mon employeur / OPCO
Transition Pro Normandie dans le cadre d’une reconversion professionnelle
Par le biais d’un contrat d’apprentissage
Par un financement personnel
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser
Oui
Non
Avez-vous déjà bénéficié d'un financement de la Région ?
Si oui, sur quelle action de formation ?
Quelles étaient les dates de l'action ?
14
Formation en apprentissage* Ce champ est obligatoire.
Je recherche un employeurJ'ai trouvé un employeur
15
Formation en apprentissage* Ce champ est obligatoire.
Nom de la structure employeuse
Téléphone
Mail
16
Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* Ce champ est obligatoire.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : PI_DURAND_APT).
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17
Pièces obligatoires à fournir - Un CV (formation et diplômes obtenus, parcours professionnel...) et une lettre de motivation* Ce champ est obligatoire.(exemple : CV_DURAND_APT)
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Pièces obligatoires à fournir - Un recto/verso d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) en cours de validité* Ce champ est obligatoire.(exemple : CIN_DURAND_APT)
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Pièces obligatoires à fournir - Une copie du PSC 1 ou de son équivalent / PSE 1 et BNSSA en cours de validité (BPJEPS AAN) - date d’obtention* Ce champ est obligatoire.(exemple : PS_DURAND_APT)
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20
Pièces obligatoires à fournir - Un certificat médical correspondant au CP-BPJEPS envisagé* Ce champ est obligatoire.(exemple : CM_DURAND_APT)
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Pièces obligatoires à fournir - Une attestation d’assurance en responsabilité civile : fournir l'attestation d'assurance Habitation (l'ATTESTATION EXTRA / SCOLAIRE n'est pas valable)* Ce champ est obligatoire.(exemple : RC_DURAND_APT)
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22
Pièces obligatoires à fournir - Une fiche d'honorabilité* Ce champ est obligatoire.(exemple : FH_DURAND_APT)
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Pièces à fournir - Une des attestation(s) justifiant de 200 H d’expérience d’animation de groupe (uniquement pour un BPJEPS AS ou LTP) OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures(exemple : A200_DURAND_AS)
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Pièces à fournir - Une attestation d’UC déjà obtenues ou d’équivalence d’UC en cas de parcours partiel(exemple : AUC_DURAND_APT)
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Pièces à fournir - Une copie de tout diplôme admis en équivalence des TEP ou Attestation de réussite 400m nage libre (BPJEPS AAN)(exemple ETEP_DURAND_APT)
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Pièces à fournir - Une copie du titre de bénéficiaire de la loi du 25 février 2005 CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victime d’accident du travail ou maladie professionnelle, titulaire de la carte d’invalidité, titulaire de la pension d’invalidité, pensionné.e de guerre, titulaire de l’AAH* Ce champ est obligatoire.(exemple : HANDI_DURAND_APT)
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DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce fomulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation CP-BPJEPS, ces données seront partagées avec les services de l'Etat - service certificateur et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.07.50.
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J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
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En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
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