Formulaire d'inscription en CP-BPJEPS PSL 76

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Merci de télécharger les pièces suivantes afin de les faire compléter et les joindre à votre dossier complet :

Certificat médical à télécharger selon votre formation et à compléter par votre médecin : CM BPJEPS AAN ; CM BPJEPS APT ; CM BPJEPS AF ; CM BPJEPS AS ; CM BPJEPS LTP ; CM CPJEPS

Fiche d'honorabilité à télécharger et à compléter : Fiche BPJEPS ; Fiche CPJEPS

Si vous avez choisi la formation BPJEPS AAN, veuillez télécharger et compléter l'attestation 400 mètres nage libre
2
Préparez les pièces suivantes qui seront à insérer dans votre formulaire :

CIN ou passeport

Photo d'identité

Attestation de responsabilité civile

CV et lettre de motivation

PSC1

Toute attestation justifiant de 200 H d'expérience en animation OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures (uniquement BPJEPS AS ou LTP)

Attestation d'UC déjà obtenue ou d'équivalence d'UC en cas de parcours partiel (optionnel)

Pour les personnes en situation de handicap : la copie du titre bénéficiaire (optionnel)

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.07.50 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
3
Mes informations* Ce champ est obligatoire.
M
Mme
Mlle
Civilité
Nom
Prénom
Email
Portable
Autre téléphone
4
Ma date de naissance* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
5
Mon adresse* Ce champ est obligatoire.Compléter les éléments
n° et rue
Code postal
Ville
Pays
6
Info vierges Digiforma* Ce champ est obligatoire.Compléter les éléments
Statut
Fonction
Entreprise
7
Informations liées à ma naissance* Ce champ est obligatoire.Compléter les éléments
Nom de naissance
Ville de naissance
Département de naissance (numéro)
8
Votre statut
Salarié.e
Stagiaire en formation #AVENIR
Stagiaire en formation Se préparer à une entrée en formation certifiante
Demandeur d'emploi
Etudiant.e
Lycéen.ne
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
Oui
Non
Êtes-vous en situation de handicap – bénéficiaire de la loi de février 2005 ?
9
Mon parcours
Pôle Emploi
Mission Locale
Cap Emploi
Employeur
Ami.e – Connaissance
Organisme de formation
Vous avez été orienté.e sur cette formation par
Aucun
CAP-BEP
Bac ou équivalent
Bac + 2
Bac + 3
Bac + 4-5
Niveau de diplôme obtenu le plus élevé
Nom du diplôme obtenu le plus élevé - spécialité / option
Mois et année d'obtention
Dernière classe suivi
Mois et année de sortie du système scolaire – université
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Formation envisagée* Ce champ est obligatoire.
BPJEPS LTP Dieppe - Loisirs Tous Publics (12 mois Région)
BPJEPS LTP Rouen - Loisirs Tous Publics (15 mois - Ouvert à l'apprentissage)
BPJEPS LTP Le Havre - Loisirs Tous Publics
BPJEPS AS Rouen - Animation Sociale
BPJEPS AAN - Activités aquatiques et de la natation
BPJEPS APT Evreux - Activités physiques pour tous
BPJEPS APT Le Havre - Activités physiques pour tous
BPJEPS AF - Activités de la forme
CPJEPS AAVQ - Animateur d'activités et de vie quotidienne
Quelle formation ?
11
Option* Ce champ est obligatoire.
Option Haltérophilie - Musculation
Option Cours Collectifs
Double option : Haltérophilie - Musculation / Cours Collectifs
12
BPJEPS LTP Le Havre* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
BPJEPS LTP Le Havre - Sélections n°3 : du 04 au 06 septembre 2023 - Clôture des inscriptions le 16 août 2023
13
BPJEPS LTP Dieppe* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
BPJEPS LTP Dieppe - Sélections n°2 : du 14 au 15 septembre 2023 - Clôture des inscriptions le 25 août 2023
BPJEPS LTP Dieppe - Sélections n°3 : du 09 au 10 novembre 2023 - Clôture des inscriptions le 20 octobre 2023
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BPJEPS LTP Grand Couronne/Rouen* Ce champ est obligatoire.
BPJEPS LTP Grand Couronne - Sélections n°1 : du 14 au 15 septembre 2023 - Clôture des inscriptions le 25 août 2023
Veuillez sélectionner
BPJEPS LTP Grand Couronne - Sélections n°1 : du 14 au 15 septembre 2023 - Clôture des inscriptions le 25 août 2023
BPJEPS LTP Grand Couronne - Sélections n°2 : du 09 au 10 novembre 2023 - Clôture des inscriptions le 20 octobre 2023
BPJEPS LTP Grand Couronne - Sélections n°3 : du 07 au 08 décembre 2023 - Clôture des inscriptions le 20 novembre 2023
BPJEPS LTP Grand Couronne - Sélections n°4 : du 15 au 16 janvier 2024 - Clôture des inscriptions le 22 décembre 2023
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BPJEPS AAN* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
BPJEPS AAN -Sélections 2 : du 29 au 30 juin 2023 - clôture le 12 juin 2023
BPJEPS AAN -Sélections 3 : du 14 au 15 septembre 2023 - clôture le 25 août 2023
16
BPJEPS AF* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
BPJEPS AF - Sélections 3 : du 30 août au 01 septembre 2023 - clôture le 11 août 2023
17
BPJEPS APT Le Havre* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
BPJEPS APT Le Havre -Sélections n°3 : du 19 au 20 septembre 2023 - Clôture des inscriptions le 04 septembre 2023
18
BPJEPS APT Evreux* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
BPJEPS APT Evreux -Sélections n°3 : du 20 au 21 septembre 2023 - Clôture des inscriptions le 04 septembre 2023
19
BPJEPS AS* Ce champ est obligatoire.
BPJEPS AS - Sélections 1 : du 03 au 07 juillet 2023 - Clôture le 14 juin 2023
Veuillez sélectionner
BPJEPS AS - Sélections 1 : du 03 au 07 juillet 2023 - Clôture le 14 juin 2023
BPJEPS AS - Sélections 2 : du 04 au 08 septembre 2023 - Clôture le 16 août 2023
BPJEPS AS - Sélections 3 : du 02 au 06 octobre 2023 - Clôture le 13 septembre 2023
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CPJEPS AAVQ* Ce champ est obligatoire.
CPJEPS AAVQ - Sélections 1 : du 03 au 07 juillet 2023 - Clôture le 14 juin 2023
Veuillez sélectionner
CPJEPS AAVQ - Sélections 1 : du 03 au 07 juillet 2023 - Clôture le 14 juin 2023
CPJEPS AAVQ - Sélections 2 : du 04 au 08 septembre 2023 - Clôture le 16 août 2023
CPJEPS AAVQ - Sélections 3 : du 02 au 05 octobre 2023 - Clôture le 13 septembre 2023
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Mes pré requis
Je suis titulaire du PSC1 ou de son équivalent
Je suis titulaire du PSE1 et du BNSSA (BPJEPS AAN uniquement)
Je suis inscrit(e) à une session
PRE REQUIS EPEF
Je suis inscrit.e à la session du ?
Je n’ai pas de TEP à passer (CPJEPS, BPJEPS AS et LTP)
J'ai validé les TEP (BP AAN/AF/APT)
Je suis inscrit(e) à une session TEP
PRE REQUIS TEP (Tests d'Exigences Préalables)
Je suis inscrit.e à la session du ?
Je dispose des 200 heures d’expérience en animation
Je pourrai attester des 200 heures d’expérience la veille des tests de sélection
Pré-requis spécifiques au BPJEPS Animation (LTP ou AS)
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TEPJe m'inscris à un BPJEPS AF ou APT et j'ai déjà passé les TEP
Nom de l'OF avec qui vous avez passé les TEP
Date d'obtention des TEP
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Financement de la formation
La Région Normandie : je suis demandeur.deuse d’emploi et suis sorti.e de formation initiale depuis au moins 9 mois
Mon employeur / OPCO
Transition Pro Normandie dans le cadre d’une reconversion professionnelle
Par le biais d’un contrat d’apprentissage
Par un financement personnel
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser
Oui
Non
Avez-vous déjà bénéficié d'un financement de la Région ?
Si oui, sur quelle action de formation ?
Quelles étaient les dates de l'action ?
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Formation en apprentissage* Ce champ est obligatoire.
Je recherche un employeurJ'ai trouvé un employeur
25
Formation en apprentissage* Ce champ est obligatoire.
Nom de la structure employeuse
Téléphone
Mail
26
Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* Ce champ est obligatoire.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : PI_DURAND_LTP).
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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27
Pièces obligatoires à fournir - Un CV (formation et diplômes obtenus, parcours professionnel...) et une lettre de motivation* Ce champ est obligatoire.(exemple : CV_DURAND_LTP)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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28
Pièces obligatoires à fournir - Un recto/verso d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) en cours de validité* Ce champ est obligatoire.(exemple : CIN_DURAND_LTP)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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29
Pièces obligatoires à fournir - Une copie du PSC 1 ou de son équivalent - date d’obtention* Ce champ est obligatoire.(exemple : PSC1_DURAND_LTP)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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30
Pièces obligatoires à fournir - Un certificat médical correspondant au CP-BPJEPS envisagé* Ce champ est obligatoire.(exemple : CM_DURAND_LTP)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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31
Pièces obligatoires à fournir - Une attestation d’assurance en responsabilité civile : fournir l'attestation d'assurance Habitation (l'ATTESTATION EXTRA / SCOLAIRE n'est pas valable)* Ce champ est obligatoire.(exemple : RC_DURAND_LTP)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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32
Pièces obligatoires à fournir - Une fiche d'honorabilité* Ce champ est obligatoire.(exemple : FH_DURAND_LTP)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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33
Pièces à fournir - Une des attestation(s) justifiant de 200 H d’expérience d’animation de groupe (uniquement pour un BPJEPS AS ou LTP) OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures(exemple : A200_DURAND_LTP)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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34
Pièces à fournir - Une attestation d’UC déjà obtenues ou d’équivalence d’UC en cas de parcours partiel(exemple : AUC_DURAND_LTP)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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35
Pièces à fournir - Une copie de tout diplôme admis en équivalence des TEP ou Attestation de réussite 400m nage libre (BPJEPS AAN)(exemple ETEP_DURAND_APT)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Une copie du titre de bénéficiaire de la loi du 25 février 2005 CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victime d’accident du travail ou maladie professionnelle, titulaire de la carte d’invalidité, titulaire de la pension d’invalidité, pensionné.e de guerre, titulaire de l’AAH* Ce champ est obligatoire.(exemple : HANDI_DURAND_LTP)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce fomulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation CP-BPJEPS, ces données seront partagées avec les services de l'Etat - service certificateur et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.07.50.
38
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J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
39
* Ce champ est obligatoire.
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
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