Formulaire d'inscription en CP-BPJEPS PSL 76

1
Merci de télécharger les pièces suivantes afin de les faire compléter et les joindre à votre dossier complet :

Certificat médical à télécharger (modèle PSL 76) selon votre formation et à compléter par votre médecin : CM BPJEPS AAN ; CM BPJEPS APSF ; CM BPJEPS MAPST ; CM BPJEPS ASEC ; CM CPJEPS ; CM CC AIPH

Si vous avez choisi la formation BPJEPS ASEC, veuillez télécharger et compléter l'attestation des 200 heures obligatoire pour le passage des sélections.

Si vous avez choisi la formation BPJEPS AAN, veuillez télécharger et compléter l'attestation 400 mètres nage libre

Fiche d'honorabilité à télécharger : CP-BPJEPS
2
Préparez les pièces suivantes qui seront à insérer dans votre formulaire :

CIN ou passeport

Photo d'identité

CV

PSC1 (hors BPJEPS AAN)

PSE1 + BNSSA (BP AAN uniquemennt)

Uniquement BPJEPS ASEC => Toute attestation justifiant de 200 H d'expérience en animation OU la copie du diplôme admis en équivalence des 200 heures

Uniquement CC ACM => Toute attestation justifiant d’une ou plusieurs expériences d’animation de mineurs, dont une au moins en accueil collectif de mineurs d’au moins 28 jours dans les cinq ans qui précèdent l’entrée en formation

Attestation d'UC déjà obtenue ou d'équivalence d'UC en cas de parcours partiel (optionnel)

Pour les personnes en situation de handicap : la copie du titre bénéficiaire (optionnel)

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.16.00 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
3
Formation envisagée* Ce champ est obligatoire.
BPJEPS AAN Rouen - Activités Aquatiques et de la Natation
BPJEPS APSF Rouen - Activités Physiques et Sportives de la Forme
BPJEPS ASEC Dieppe - Animation Socio-Educative ou Culturelle
BPJEPS ASEC Le Havre - Animation Socio-Educative ou Culturelle
BPJEPS ASEC Rouen - Animation Socio-Educative ou Culturelle
BPJEPS MAPST Evreux - Multi Activités Physiques ou Sportives pour Tous
BPJEPS MAPST Le Havre - Multi Activités Physiques ou Sportives pour Tous
CPJEPS AAVQ SLAS Rouen - Animateur.trice d'Activités et de Vie Quotidienne
CC ACM Dieppe - Certificat Complémentaire Accueil Collectif de Mineurs
CC ACM Le Havre - Certificat Complémentaire Accueil Collectif de Mineurs
CC ACM Rouen - Certificat Complémentaire Accueil Collectif de Mineurs
CC AIPH Rouen - Certificat Complémentaire Accompagnement et Inclusion des Personnes en situation d'Handicap
Quelle formation ?
4
Mes informations* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Mr
Mme
Civilité
Prénom
Nom
Portable
Email
5
Date de naissance* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
6
Mon âge * Ce champ est obligatoire.
7
Vous avez moins de 18 ans, veuillez indiquer les coordonnées de votre responsable légal.* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
Email
Téléphone
8
Mon adresse* Ce champ est obligatoire.Compléter les éléments
n° et rue
Code postal
Ville
Pays
9
Informations liées à ma naissanceCompléter les éléments
Nom de naissance
Ville de naissance
Département de naissance (numéro)
Département de naissance (si département d'outre-mer)
10
Votre statut actuel
Veuillez sélectionner
Salarié.e
Stagiaire en formation #AVENIR
Stagiaire en formation Se préparer à une entrée en formation certifiante
Service civique
En formation pour adulte
Demandeur d'emploi
Etudiant.e / Lycéen.ne
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Êtes-vous en situation de handicap – bénéficiaire de la loi de février 2005 ?
11
Mon parcours
Veuillez sélectionner
France Travail
Mission Locale
Cap Emploi
Employeur
Ami.e – Connaissance
Organisme de formation
Réseaux Sociaux
Un forum / salon
Vous avez découvert cette formation grâce à
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Aucun
CAP-BEP
Bac ou équivalent
Bac + 2
Bac + 3
Bac + 4-5
Niveau de diplôme obtenu le plus élevé
Diplôme obtenu le plus élevé (nom spécialité et/ou option)
Date de l'obtention du diplôme le plus élevé
Nom de la dernière formation suivie
Date de sortie de formation initiale (scolarité sans interruption)
Date de sortie de formation continue (toute formation non liée au parcours scolaire)
12
Vous avez choisi la formation BPJEPS ASEC, souhaitez-vous vous inscrire au CC ACM ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
13
Choisissez votre date de sélection* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Le mardi 17, jeudi 19 et vendredi 20 mars 2026 - Rouen
Le lundi 30, mardi 31 mars et jeudi 2 avril 2026 - Evreux
Le lundi 30, mardi 31 mars et jeudi 2 avril 2026 - Le Havre
Le mardi 28 et le jeudi 30 avril 2026 - Rouen
Le mardi 19, jeudi 21 et vendredi 22 mai 2026 - Rouen
Le lundi 1er, le mardi 2 et le jeudi 4 juin 2026 - Evreux
Le lundi 1er, le mardi 2 et le jeudi 4 juin 2026 - Le Havre
Le mardi 16, le jeudi 18 et le vendredi 19 juin 2026 - Rouen
Le lundi 29, le mardi 30 juin et le jeudi 2 juillet 2026 - Evreux
Le lundi 29, le mardi 30 juin et le jeudi 2 juillet 2026 - Le Havre
Le mardi 7, le jeudi 9 et le vendredi 10 jullet 2026 - Rouen
Le mardi 25, le jeudi 27 et le vendredi 28 aout - Rouen
Le lundi 21 et le mardi 22 septembre 2026 - Le Havre
Le mardi 22, le jeudi 24 et le vendredi 25 septembre - Rouen
Le mardi 6 et le mercredi 7 octobre 2026 - Dieppe
Le mardi 13 et le jeudi 15 octobre 2026 - Rouen
Le mardi 3 et le mercredi 4 novembre 2026 - Dieppe
14
Mes pré requis
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Je suis titulaire du PSC ou de son équivalent
Je suis titulaire du PSE1 et du BNSSA (BPJEPS AAN uniquement)
Je dois passer le PSC / PSE1 / BNSSA
Je suis titulaire d'un BPJEPS, DEJEPS, DESJEPS ou en cours de formation
PRE REQUIS EPEF
Je suis inscrit à la session de PSC / PSE 1 / BNSSA du ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Je n’ai pas de TEP à passer (CPJEPS / BPJEPS ASEC/CC ACM)
J'ai validé les TEP (BP AAN/APSF/MAPST)
Je suis inscrit(e) à une session TEP
PRE REQUIS TEP (Tests d'Exigences Préalables)
Je suis inscrit.e à la session de TEP du ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Pour le BPJEPS ASEC : je dispose et justifie des 200 heures d'expérience en animation (obligatoire avant les tests)
Pour le CC ACM : je dispose et justifie des 28 jours d'expérience en animation dont certaines obligatoirement en ACM. Ces expériences de 28 jours doivent avoir eu lieu dans les 5 ans précédant l'entrée en CC ACM
Pour les deux (BPJEPS ASEC + CC ACM) : je dispose et justifie des 200 heures d'expérience en animation (obligatoire avant les tests) et je dispose et justifie des 28 jours d'expérience en animation dont certaines obligatoirement en ACM. Ces expériences de 28 jours doivent avoir eu lieu dans les 5 ans précédant l'entrée en CC ACM
Je ne peux pas justifier à ce jour des expériences suffisantes pour le BPJEPS ASEC et/ou le CC ACM
Pré-requis spécifiques au BPJEPS Animation
15
TEP* Ce champ est obligatoire.Je m'inscris à un BPJEPS APSF ou MAPST et j'ai déjà validé les TEP
Nom de l'OF ou de la Piscine avec qui vous avez passé les TEP
Date d'obtention des TEP
16
Financement de la formation
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Mon employeur / OPCO
La Région Normandie (SAUF CPJEPS)
Transition Pro Normandie dans le cadre d’une reconversion professionnelle
Par le bais d'un contrat d'apprentissage (16-29 ans / pas de limite d'âge si RQTH, Sportif de Haut Niveau , création d'entreprise)
Par le biais d'un contrat de professionnalisation
AIF France travail
CPF
Par un financement personnel
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Avez-vous déjà bénéficié d'un financement de la Région ?
Si oui, sur quelle action de formation ?
Quelles étaient les dates de l'action ?
17
Formation en apprentissage* Ce champ est obligatoire.
Je recherche un employeurJ'ai trouvé un employeur
18
Formation en apprentissage* Ce champ est obligatoire.
Nom de la structure employeuse
Téléphone
Adresse mail
19
Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* Ce champ est obligatoire.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : PI_NOMDEFAMILLE_ASEC).
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
20
Pièces obligatoires à fournir - Un CV (formation et diplômes obtenus, parcours professionnel...)* Ce champ est obligatoire.(exemple : CV_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
21
Pièces obligatoires à fournir - Un recto/verso d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) en cours de validité* Ce champ est obligatoire.(exemple : CNI_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
22
Pièces obligatoires à fournir - Une copie du PSC ou de son équivalent - date d’obtention / une copie du PSE 1 pour BPJEPS AAN uniquement (Si vous n'avez pas encore le PSC, veuillez déposer la preuve d'inscription à une session)* Ce champ est obligatoire.(exemple : PSC1_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
23
Pièces obligatoires à fournir - Un certificat médical correspondant au CP-BPJEPS envisagé* Ce champ est obligatoire.(exemple : CM_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
24
Pièces obligatoires à fournir - Fiche d'honorabilité selon la formation choisie* Ce champ est obligatoire.(exemple : FH_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
25
Pièces à fournir - Attestation justifiant de 200 H d’expérience d’animation de groupe conforme au dossier (uniquement pour un BPJEPS ASEC)* Ce champ est obligatoire.(exemple : A200_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
26
Pièces à fournir - Je dispose et justifie des 28 jours d'expérience en animation dont certaines obligatoirement en ACM. Ces expériences de 28 jours doivent avoir eu lieu dans les 5 ans précédant l'entrée en CC ACM * Ce champ est obligatoire.(exemple : A200_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
27
Pièces à fournir - Une attestation de BC déjà obtenues ou d’équivalence de BP en cas de parcours partiel(exemple : BC_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
28
Pièces à fournir - Une copie de tout diplôme admis en équivalence des TEP (BPJEPS APSF / BPJEPS MAPST) ou Attestation de réussite 400m nage libre (BPJEPS AAN). Si vous n'avez pas encore les TEP, veuillez déposer la preuve d'inscription à une session* Ce champ est obligatoire.(exemple ETEP_DURAND_APT)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
29
Pièces à fournir - Une copie de votre BNSSA pour toute inscription au BPJEPS AAN* Ce champ est obligatoire.(exemple ETEP_DURAND_AAN)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
30
Pièces à fournir - Une copie du titre de bénéficiaire de la loi du 25 février 2005 CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victime d’accident du travail ou maladie professionnelle, titulaire de la carte d’invalidité, titulaire de la pension d’invalidité, pensionné.e de guerre, titulaire de l’AAH* Ce champ est obligatoire.(exemple : HANDI_DURAND_ASEC)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
31
Copie du diplôme ou attestation de formation (BPJEPS ou DEJEPS ou DESJEPS)* Ce champ est obligatoire.(exemple : BP_DURAND_CCAIPH)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
32
* Ce champ est obligatoire.
En cochant cette cas, j'affirme n’avoir fait l’objet d’aucune condamnation* (référencée à l’art. L.212-9 du Code du Sport pour les BPJEPS Sport) de nature à m’interdire l’exercice de la profession d’animateur.trice ou d’éducateur.trice sportif.tive
33
DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce fomulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation CP-BPJEPS, ces données seront partagées avec les services de l'Etat - service certificateur et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.07.50.
34
* Ce champ est obligatoire.
J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
35
Pas de sélection si absence :

Attestation de 200 heures d'expérience en animation (uniquement BPJEPS ASEC)
36
* Ce champ est obligatoire.
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
37
Nous partageons régulièrement des infos sur nos réseaux sociaux ! Si tu veux nous suivre ⬇
38
Sélection en avril
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
39
Sélection en mai
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
40
Sélection en juin
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
41
Sélection en juillet
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Should be Empty: