ovvero (da compilare solo se il richiedente e società o altro soggetto collettivo):

*Società o altro soggetto collettivo

*Stampare e compilare un foglio per ogni parte che attiva la mediazione

all'ORGANISMO DI MEDIAZIONE ADR EUROPA, affinché venga avviato il procedimento di mediazione: obbligatorio ( ) facoltativo ( ) su invito del Giudice ( ) come da clausola contrattuale ( ) (art. 5- D.Lgs 28/2010)

ovvero (da compilare solo se il richiedente e società o altro soggetto collettivo):

*Società o altro soggetto collettivo

Stampare e compilare un foglio per ogni parte chiamata in mediazione

Sede legale 00193 Roma, Via Terenzio, 21, scala B, int. 2 Tel 0645542099 fax 0690280863 -segreteria@adreuropa.it-adr@pec.adreuropa. - - Ministero della Giustizia - Organismo di Mediazione iscritto al n. 1071

• € 40,00 + IVA - fino al valore della pratica di € 250.000,00;
• € 80,00 + IVA - sul valore della pratica superiore ad € 250.001,00,

oltre le spese postali pari a € 9.15 (Raccomandata A/R)- 12.50 (Raccomandatal) per ogni parte chiamata in mediazione, mediante:

Bonifico bancario intestato a: ADR EUROPA Banca Popolare Di Sondrio Codice IBAN IT60G0569603203000010229X94

(nella causale indicare il nome del proponente) inviare la ricevuta via mail: segreteria@adreuropa.it oppure via fax al n. 0690280863

al momento della richiesta di attivazione della procedura.

 

di aver preso visione del Regolamento della procedura di Mediazione-Conciliazione che sarà appli- cato dall' Organismo, nonché il tariffario, e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto.

Sede legale 00193 Roma, Via Terenzio, 21, scala B, int. 2 Tel 0645542099 fax 0690280863 -segreteria@adreuropa.it-adr@pec.adreuropa. - - Ministero della Giustizia - Organismo di Mediazione iscritto al n. 1071

Regolamento (UE) 2016/679 del 27.04.2016 - General Data Protection Regulation (GDPR):

Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla Regolamento (UE) 2016/679 del 27.04.2016 - General Data Protection Regulation (GDPR), per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sotto- porre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull'attività lell'Organismo di Mediazione ADR EUROPA 4. Il titolare del trattamento e l'Organismo di Mediazione ADR EUROPA con sede legale in Roma, Via Terenzio 21, scala b, int. 2 - c.f.: 14553571002 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento come dal Regolamento (UE) 2016/679 del 27.04.2016, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati dall'Organismo di Mediazione predetto, quale tito- lare del trattamento, nonché dai suoi incaricati collaboratori, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.

Monitoraggio statistico dei precedenti trattati dagli Organismi di Mediazione

Con l'entrata in vigore del D. lgs 4/3/2010 n. 28, ai fini dell' 'applicazione del regime tributario agevolato nonché del beneficio del credito d' imposta, così come previsto dagli artt. 17 e 20 del Decreto, i dati raccolti saranno trattati dal Ministero di Giustizia.

Fotocopia di un documento d 'identità valido

www.adreuropa.it Partita Iva e Cod. Fisc.: 14553571002 Sede legale 00193 Roma, Via Terenzio, 21, scala B, int. 2 Tel 0645542099 fax 0690280863 -segreteria@adreuropa.it-adr@pec.adreuropa. - - Ministero della Giustizia - Organismo di Mediazione iscritto al n. 1071

Con la presente scrittura privata, che sarà conservata negli atti del Notaio che autenticherà le firme, tra il Sig. viacodice fiscale n. di professione

codice fiscale n. il Sig. nato a il Sig. nomina suo procuratore speciale il Sig. eleggendo domicilio presso il suo studio sito in vece e per suo conto intervenga nel procedimento di mediazione avanti l'Organismo di Mediazione ADR EUROPA S.R.L. avviato da controconferendo al nominato procuratore ogni più ampio potere, compresi quelli di intervenire all 'incontro e agli eventuali successivi, farsi sostituire, stabilire rinvii presiedendo ai medesimi, sottoscrivere domande e rendere dichiarazioni, incassare somme, assumere impegni finaliz- zati alla composizione amichevole della controversia, pattuire termini, condizioni e modalità dell' esecuzione dell' 'accordo, assumere obblighi di riser- vatezza in merito alle dichiarazioni rese ed alle informazioni acquisite durante il procedimento, sottoscrivere verbali di accordo o di mancata concilia- zione, nonché l'eventuale verbale di mancata comparizione, richiedere inoltre al mediatore la formulazione della proposta qualora vi sia l'accordo di tutte le parti del procedimento ed accettare o rifiutare la medesima; fare tutto quanto necessario e/o opportuno per la definizione della procedura di mediazione, sia pure qui non espressamente previsto, ratificando sin d'ora il Suo /loro operato. Conferisce altresi il potere di promuovere giudizi di qualsiasi natura, innanzi a qualsiasi autorità giudiziaria, in qualunque grado e stato, nominando, se necessario, avvocati e procuratori ad negotia e ad litem. Dichiaro altresì di aver preso visione dell informativa privacy rilasciata dal professionista incaricato ai sensi degli artt. 13 e 14 Reg. UE n. 679/2016 ed aver acconsentito al trattamento dei miei dati particolari, ivi compresi quelli particolari e giudiziari. Il tutto con promessa di rato e fermo senza che possa essere eccepita al nominato procuratore speciale carenza di poteri. Luogo e data

si conviene e stipula quanto segue:

Io sottoscritto dott. il residente in

Notaio ina in via n. iscritto presso il Collegio Notarile di , certifico che il Sig. , nato a con studio in vian. della cui identità personale io Notaio, sono certo, rinunciando, con il mio consenso, all 'assistenza dei testi-

moni, ha firmato in mia presenza la suestesa procura speciale Luogo e data

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PROCURA SPECIALE PER L'ASSISTENZA NELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE LEGALE NOMINATO

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In caso di invio per posta, fax, o pec allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria.