ข้อมูลผู้แจ้ง
*
นาย
นาง
นางสาว
คำนำหน้า
ชื่อ
นามสกุล
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก
*
หมายเลขโทรศัพท์/มือถือ
*
ตัวอย่าง 084-121-1111
รายละเอียดที่อยู่
*
บ้านเลขที่ - ถนน ตำบล อำเภอ
Street Address Line 2
City
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
อีเมล์ (ถ้ามี)
Ex. xxx@xxxx.com
< ก่อนหน้า
ถัดไป >
รายละเอียดเรื่องร้องเรียนการทุจริตและประพฤติมิชอบ
รายละเอียดการทุจริตและประพฤติมิชอบ
*
ระบุรายละเอียดให้ชัดเจน
สถานที่พบการทุจริตและประพฤติมิชอบ
*
ช่วงเวลาที่เกิดการทุจริต
เคยแจ้งปัญหานี้มาก่อนหรือไม่
*
ไม่เคยแจ้ง
เคยแจ้งแล้ว
ภาพประกอบ (ถ้ามี)
เลือกไฟล์
รองรับ jpg , gif , png pdf , doc , xls ขนาดไม่เกิน 2Mb (ไม่เกิน 4 ไฟล์)
Cancel
of
แนวทางที่ต้องการให้แก้ไข (ถ้ามี)
ช่องทางสำหรับการติดต่อหรือรายงานผล
*
โทรศัพท์/มือถือ
E-mail
จดหมายไปรษณีย์
คลิกยืนยันตัวตน
*
ส่งข้อมูล
ล้างข้อมูล
พิมพ์ข้อมูล
Should be Empty:
Now create your own JotForm - It's free!
Create your own JotForm