Rete Odontoiatrica Generali Welion
Modulo di Candidatura SITO WELION
Dati Anagrafici
Ragione sociale Centro Odontoiatrico
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Tipologia Centro Odontoiatrico
Studio individuale (Monoprofessionale - studio singolo)
Studio Associato
Società (SRL ; SPA ; etc.)
Il Centro Odontoiatrico appartiene ad un Gruppo?
SI
NO
Indicare il nome del Gruppo
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Come ci ha conosciuti?
Segnalazione Agenzia Generali
Segnalazione Agenzia Alleanza
Segnalazione Agenzia Cattolica Assicurazioni
Cliente/Dipendente Gruppo Generali
Internet
Pubblicità
Altro
Compilare con le informazioni inerenti alla PERSONA FISICA (se trattasi di Studio monoprofessionale)
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Nome e Cognome
Luogo di nascita
Provincia di nascita
Data di nascita
Codice Fiscale della persona fisica
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Dati Fiscali
Indicare la P. IVA del Centro Odontoiatrico
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Il Centro Odontoiatrico è soggetto alla ritenuta d'acconto?
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SI
NO
Indicare indirizzo completo della SEDE LEGALE (la provincia va indicata per interno - no sigle)
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Via e civico
Città
Provincia
Codice Postale
La Sede OPERATIVA coincide con la Sede Legale?
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SI
NO
La Sede OPERATIVA del Centro Odontoiatrico è unica?
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SI
NO
Indicare l'indirizzo completo della SEDE OPERATIVA (la provincia va indicata per interno - no sigle)
Via e civico
Email Sede Operativa
Città
Provincia
Codice Postale
Indicare l'indirizzo completo della 2° SEDE OPERATIVA (la provincia va indicata per interno - no sigle)
Via e civico
Email Sede Operativa
Città
Provincia
Codice Postale
Qualora siano presenti più di 2 sedi operative, indicare in questo campo le altre sedi
Indicare l'email Posta Certificata PEC
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Inserire il codice IBAN
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Nome legale rappresentante del Centro Odontoiatrico (se non previsto dalla tipologia di studio indicare : NON PREVISTO)
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Nome Direttore Sanitario del Centro Odontoiatrico (se non previsto dalla tipologia di studio indicare : NON PREVISTO)
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N° iscrizione registro imprese
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Presso CCIAA di (città)
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Capitale Sociale
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Indicare il numero di RIUNITI
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Informazioni relative allo studio odontoiatrico
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SI
NO
Le apparecchiature sono dotate di certificazione di conformità ai sensi della direttiva 93/42 / CEE, inventariate e classificate
Il Centro Odontoiatrico dispone di una copertura con polizza RCT?
Il Centro Odontoiatrico dispone di una copertura con polizza RCO?
Dati Operativi
Centralino Centro Odontoiatrico
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indicare il numero di telefono da mostrare come numero di contatto dello studio medico
Sito web Centro Odontoiatrico
Inserire l'indirizzo web del proprio sito da mostrare come numero di contatto dello studio medico
Indirizzo e-mail principale Centro Odontoiatrico
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Indicare l'indirizzo principale per contatti da Generali e prenotazioni
Indirizzo mail amministrativo Centro Odontoiatrico
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Indicare un eventuale indirizzo mail dedicato all'ufficio convenzione ed alla fatturazione
Referente Ufficio convenzioni
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Nome e cognome referente convenzioni/operativo
email diretta
numero di telefono diretto referente
email diretta referente
UTENZA Portale Generali Welion
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Nome e cognome della persona che gestirà il portale Generali Welion per scaricare, inserire e gestire i piani di cura degli assicurati
email diretta
email diretta per l'attivazione dell'utenza
codice fiscale del gestore del portale
SPECIALIZZAZIONI EROGATE
dal Centro Odontoiatrico
Specializzazioni erogate dallo studio odontoiatrico
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Implantologia
Ortopantomografia
Odontopediatria
Ortodonzia
Parodontologia
Prestazioni previste dal nomenclatore Generali Welion, indicare la tariffa privata dello studio - compilare tutti i campi con un importo unico, qualora non erogate quella prestazione lasciare vuoto
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Tariffa Privata dello studio
Visita orale, visita specialistica
Visita orale d'emergenza con intervento di urgenza
Profilassi / Ablazione semplice tartaro
Valutazione orale periodica ed Ablazione tartaro
Applicazione topica fluoro
Otturazione in composito o amalgama 1-2 classe
Otturazione in composito o amalgama 3-5 classe
Sigillatura
Incappucciamento della polpa
Rimozione chirurgica di dente rotto
Estrazione di dente o radice
Estrazione complicata di dente o radice
Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale
Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno
Apicectomia
Intervento chirurgico preprotesico
Frenulectomia e/o frenuloplastica per arcata
Innesto di materiale biocompatibile/osseo/autogeno
Intervento di rialzo del seno con innesto
Disinclusione denti ritenuti
Radiografia endorale o occlusale
RX orale
Radiografia endorale (per ogni radiogramma in più)
Ortopantomografia dentale (otp)
DentalSCAN o Cone Beam 1 arcata
DentalSCAN o Cone Beam 2 arcate
Disinfezione tasche paradontali - scaling - levigature e/o courettage
Legature dentali extracoronali (4 denti)
Gengivecotmia per quadrate
Gengivectomia per dente
Lembo gengivale semplice
Lembo muco gengivale ripos. apicale/courettage (4 denti)
Rizectomia e/o rizotomia
Endodonzia ad 1 canale radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Endodonzia a 2 canali radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Endodonzia a 3 o più canali radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Ritrattamento Endodontico ad 1 canale radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Ritrattamento Endodontico a 2 canali radicolari, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Ritrattamento Endodontico a 3 o più canali radicolari, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Amputazione coronale della polpa/pulpotomia ed otturazione cavo pulpare (include eventuale radiografia, anestesia ed otturazione del cavo pulpare)
Protesi totale odontoiatrica in resina sup.o inf.
Protesi parizale in resina sup. o inf. a 3 elementi - inclusi ganci
Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi
Gancio su scheletrato odontoiatrico
Attacco di precisione in Lega Non Preziosa (L.N.P.)- odontoiatrico
Riparazione o rimozione protesi odontoiatrica (qualsiasi tipo)
Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato odontoiatrico
Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta odontoiatrica
Ribasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta odontoiatrica
Corona fusa in Lega Non Preziosa (L.N.P.) odontoiatrica
Corona fusa in Lega Preziosa (L.P.) - odontoiatrica
Corona in L.N.P. e resina - odontoiatrica
Corona in L.P. e resina -odontoiatrica
Corona protesica in L.N.P. e ceramica -odontoiatrica
Corona protesica in L.P. e ceramica -odontoiatrica
Corona protesica in ceramica integrale odontoiatrica
Corona protesica provvisoria semplice in resina odontoiatrica
Perno moncone/ricostr. con perno-perno fuso/prefabbricato/in fibra carb.
Intarsio in oro odontoiatrico
Intarsio in ceramica odontoiatrico
Intarsio in composito odontoiatrico
Allungamento Corona clinica
Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno (qualsiasi terapia anche espansore/barra palatale)
Terapia ortodontica con apparec. mobili o funzionali per arc. per anno
Trattamento ortodontico con allineatori trasparenti LITE fino a 14 mascherine a serie per un massimo di 3 serie per una durata totale di 2 anni dall’inizio del trattamento.
Trattamento ortodontico con allineatori trasparenti FULL oltre 14 mascherine per un numero di serie personalizzabili fino a un massimo di 5 anni dall’inizio del trattamento
Terapia ortodontica di mantenimento per contenzione fissa o mobile indipendentemente dal numero di arcate (max. 1 vola all'anno)
Mantenitore di spazio - schermo labiale - griglia linguale
Visita ortodontica (prima visita) incluso rilievo per impronte per modelli di studio (qualsiasi metodo anche con scansione/ scanner intraorale)
Bite notturno aracata inferiore e superiore (include impronte anche con scansione/ scanner intraorale - ed eventuali visite di controllo )
Bite ortottico (gnatologia) aracata inferiore e superiore
Tracciato cefalometrico
Impianto osteointegrato per elemento - come unica prestazione (include anestesia, vite di guarigione,perno su impianto, corona provvisoria ed eventuale scappucciamento)
Mini implant compresi attacchi di precisione (include anestesia, vite di guarigione)
MARYLAND BRIDGE (qualsiasi materiale)
ALLEGARE L'AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA'
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ALLEGARE VISURA CAMERALE
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Data Visura Camerale
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Mese
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Giorno
Anno
Data
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