Candidatura Network Odontoiatrico SITO WELION

Ragione sociale Centro Odontoiatrico*

Tipologia Centro Odontoiatrico

Studio individuale (Monoprofessionale - studio singolo)Studio AssociatoSocietà (SRL ; SPA ; etc.)

Il Centro Odontoiatrico appartiene ad un Gruppo?

SINO

Indicare il nome del Gruppo*

Come ci ha conosciuti?

Compilare con le informazioni inerenti alla PERSONA FISICA (se trattasi di Studio monoprofessionale)*

Nome e Cognome

Luogo di nascitaProvincia di nascita

Data di nascita

Codice Fiscale della persona fisica*

Indicare la P. IVA del Centro Odontoiatrico*

Il Centro Odontoiatrico è soggetto alla ritenuta d'acconto?*

SINO

Indicare indirizzo completo della SEDE LEGALE ( ATTENZIONE : la provincia va indicata per interno - non usare sigle )*

Via e civico

CittàProvincia

Codice Postale

La Sede OPERATIVA coincide con la Sede Legale?*

SINO

La Sede OPERATIVA del Centro Odontoiatrico è unica?*

SINO

Indicare l'indirizzo completo della SEDE OPERATIVA ( ATTENZIONE : la provincia va indicata per interno - non usare sigle )

Via e civico

Email Sede Operativa

CittàProvincia

Codice Postale

Indicare l'indirizzo completo della 2° SEDE OPERATIVA ( ATTENZIONE : la provincia va indicata per interno - non usare sigle )

Via e civico

Email Sede Operativa

CittàProvincia

Codice Postale

Qualora siano presenti più di 2 sedi operative, indicare in questo campo le altre sedi

Indicare l'email Posta Certificata PEC*

Inserire il codice IBAN*

Nome legale rappresentante del Centro Odontoiatrico (se non previsto dalla tipologia di studio indicare : NON PREVISTO)*

Nome Direttore Sanitario del Centro Odontoiatrico (se non previsto dalla tipologia di studio indicare : NON PREVISTO)*

N° iscrizione registro imprese*

Presso CCIAA di (città)*

Capitale Sociale *

Indicare il numero di RIUNITI*

Informazioni relative allo studio odontoiatrico*

	SI	NO
Le apparecchiature sono dotate di certificazione di conformità ai sensi della direttiva 93/42 / CEE, inventariate e classificate
Il Centro Odontoiatrico dispone di una copertura con polizza RCT?
Il Centro Odontoiatrico dispone di una copertura con polizza RCO?

Centralino Centro Odontoiatrico*

indicare il numero di telefono da mostrare come numero di contatto dello studio medico

Sito web Centro Odontoiatrico

Inserire l'indirizzo web del proprio sito da mostrare come numero di contatto dello studio medico

Indirizzo e-mail principale Centro Odontoiatrico*

Indicare l'indirizzo principale per contatti da Generali e prenotazioni

Indirizzo mail amministrativo Centro Odontoiatrico*

Indicare un eventuale indirizzo mail dedicato all'ufficio convenzione ed alla fatturazione

Referente Ufficio convenzioni*

Nome e cognome referente convenzioni/operativo

email diretta

numero di telefono diretto referenteemail diretta referente

UTENZA Portale Generali Welion*

Nome e cognome della persona che gestirà il portale Generali Welion per scaricare, inserire e gestire i piani di cura degli assicurati

email diretta

email diretta per l'attivazione dell'utenzacodice fiscale del gestore del portale

Specializzazioni erogate dallo studio odontoiatrico*

COMPILARE TUTTI I CAMPI CON UN IMPORTO UNICO (es. 50€ e non dai 50€ a 70€) - SE UNA PRESTAZIONE NON E' EFFETTUATA LASCIARE VUOTO*

	Tariffa Privata dello studio
Visita orale, visita specialistica
Visita orale d'emergenza con intervento di urgenza
Profilassi / Ablazione semplice tartaro
Valutazione orale periodica ed Ablazione tartaro
Applicazione topica fluoro
Otturazione in composito o amalgama 1-2 classe
Otturazione in composito o amalgama 3-5 classe
Sigillatura
Incappucciamento della polpa
Rimozione chirurgica di dente rotto
Estrazione di dente o radice
Estrazione complicata di dente o radice
Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale
Apicectomia
Intervento chirurgico preprotesico
Frenulectomia e/o frenuloplastica per arcata
Innesto di materiale biocompatibile/osseo/autogeno
Intervento di rialzo del seno con innesto
Disinclusione denti ritenuti
Radiografia endorale o occlusale
RX orale
Radiografia endorale (per ogni radiogramma in più)
Ortopantomografia dentale (otp)
DentalSCAN o Cone Beam 1 arcata
DentalSCAN o Cone Beam 2 arcate
Disinfezione tasche paradontali - scaling - levigature e/o courettage
Legature dentali extracoronali (4 denti)
Gengivecotmia per quadrate
Gengivectomia per dente
Lembo gengivale semplice
Lembo muco gengivale ripos. apicale/courettage (4 denti)
Rizectomia e/o rizotomia
Endodonzia ad 1 canale radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Endodonzia a 2 canali radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Endodonzia a 3 o più canali radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Ritrattamento Endodontico ad 1 canale radicolare, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Ritrattamento Endodontico a 2 canali radicolari, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Ritrattamento Endodontico a 3 o più canali radicolari, comprese RX e qualunque tipo di otturazione dei canali e del cavo pulpare
Amputazione coronale della polpa/pulpotomia ed otturazione cavo pulpare (include eventuale radiografia, anestesia ed otturazione del cavo pulpare)
Protesi totale odontoiatrica in resina sup.o inf.
Protesi parizale in resina sup. o inf. a 3 elementi - inclusi ganci
Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi
Gancio su scheletrato odontoiatrico
Attacco di precisione in Lega Non Preziosa (L.N.P.)- odontoiatrico
Riparazione o rimozione protesi odontoiatrica (qualsiasi tipo)
Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato odontoiatrico
Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta odontoiatrica
Ribasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta odontoiatrica
Corona fusa in Lega Non Preziosa (L.N.P.) odontoiatrica
Corona fusa in Lega Preziosa (L.P.) - odontoiatrica
Corona in L.N.P. e resina - odontoiatrica
Corona in L.P. e resina -odontoiatrica
Corona protesica in L.N.P. e ceramica -odontoiatrica
Corona protesica in L.P. e ceramica -odontoiatrica
Corona protesica in ceramica integrale odontoiatrica
Corona protesica provvisoria semplice in resina odontoiatrica
Perno moncone/ricostr. con perno-perno fuso/prefabbricato/in fibra carb.
Intarsio in oro odontoiatrico
Intarsio in ceramica odontoiatrico
Intarsio in composito odontoiatrico
Allungamento Corona clinica
Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno (qualsiasi terapia anche espansore/barra palatale)
Terapia ortodontica con apparec. mobili o funzionali per arc. per anno
Trattamento ortodontico con allineatori trasparenti LITE fino a 14 mascherine a serie per un massimo di 3 serie per una durata totale di 2 anni dall’inizio del trattamento.
Trattamento ortodontico con allineatori trasparenti FULL oltre 14 mascherine per un numero di serie personalizzabili fino a un massimo di 5 anni dall’inizio del trattamento
Terapia ortodontica di mantenimento per contenzione fissa o mobile indipendentemente dal numero di arcate (max. 1 vola all'anno)
Mantenitore di spazio - schermo labiale - griglia linguale
Visita ortodontica (prima visita) incluso rilievo per impronte per modelli di studio (qualsiasi metodo anche con scansione/ scanner intraorale)
Bite notturno aracata inferiore e superiore (include impronte anche con scansione/ scanner intraorale - ed eventuali visite di controllo )
Bite ortottico (gnatologia) aracata inferiore e superiore
Tracciato cefalometrico
Impianto osteointegrato per elemento - come unica prestazione (include anestesia, vite di guarigione,perno su impianto, corona provvisoria ed eventuale scappucciamento)
Mini implant compresi attacchi di precisione (include anestesia, vite di guarigione)
MARYLAND BRIDGE (qualsiasi materiale)

ALLEGARE L'AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA'*

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ALLEGARE VISURA CAMERALE*

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Data Visura Camerale

Data

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Benvenuti nel Network Odontoiatrico di Generali Welion

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Dati Fiscali

Dati Operativi

SPECIALIZZAZIONI EROGATE

Compilare la tabella delle Prestazioni previste dal Nomenclatore Generali Welion con un'unica tariffa per voce indicando il prezzo solvente (privato)