Language
Italiano
Rete Odontoiatrica Generali Welion
Modulo di Candidatura SITO WELION
Note alla compilazione
I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori e sono necessari al fine della valutazione della candidatura. E' possibile lasciare il form incompleto e ritornarvi esclusivamente se è stato inserito l'indirizzo email del referente. In questo caso riceverete una email con un link per riprendere la candidatura lasciata incompleta.
Dati Anagrafici
Ragione sociale Centro Odontoiatrico
*
Tipologia Centro Odontoiatrico
Studio individuale (Monoprofessionale)
Studio Associato
Società (SRL;SPA;etc.)
Il Centro Odontoiatrico appartiene ad un Gruppo?
SI
NO
Indicare il nome del Gruppo
Come ci ha conosciuti?
Segnalazione Agenzia Generali
Segnalazione Agenzia Alleanza
Segnalazione Agenzia Cattolica Assicurazioni
Cliente/Dipendente Gruppo Generali
Internet
Pubblicità
Compilare con le informazioni inerenti alla PERSONA FISICA
*
Nome e Cognome
Luogo di nascita
Provincia di nascita
Data di nascita
Codice Fiscale della persona fisica
*
Il Centro Odontoiatrico è accreditato al SSN?
SI
NO
Indicare la P. IVA del Centro Odontoiatrico
*
Indicare l'email Posta Certificata PEC
Dati Legali
Indicare indirizzo completo della SEDE LEGALE
*
Via e civico
Città
Provincia
Codice Postale
Inserire il codice IBAN
*
Il Centro Odontoiatrico è soggetto alla ritenuta d'acconto?
*
SI
NO
Nome legale rappresentante del Centro Odontoiatrico
Nome Direttore Sanitario del Centro Odontoiatrico
*
N° iscrizione registro imprese
Presso CCIAA di (città)
Capitale Sociale
Dati Operativi
La Sede OPERATIVA del Centro Odontoiatrico è unica?
*
SI
NO
La Sede OPERATIVA coincide con la Sede Legale?
*
SI
NO
Indicare l'indirizzo completo della SEDE OPERATIVA
Via e civico
Email Sede Operativa
Città
Provincia
Codice Postale
Indicare l'indirizzo completo dell'ulteriore SEDE OPERATIVA
Via e civico
Email ulteriore sede operativa ( ai fini dell'attivazione delle utenze sul portale Welion è necessario indicare una email differente per ogni sede operativa convenzionata)
Città
Provincia
Codice Postale
Indicare il numero di RIUNITI
*
Le apparecchiature sono dotate di certificazione di conformità ai sensi della direttiva 93/42 / CEE, inventariate e classificate?
*
SI
NO
La manutenzione è periodica?
*
SI
NO
Il Centro Odontoiatrico dispone di una copertura con polizza assicurativa RCT?
*
SI
NO
Il Centro Odontoiatrico dispone di una copertura con polizza assicurativa RCO?
*
SI
NO
Il Centro Odontoiatrico ha già altre convenzioni attive?
Allianz
Axa
Blue Assistance / Reale Mutua
Previmedical / Intesa San Paolo Salute RBM
Fasi
Pronto Care / AON-OneNet
Unisalute / Unipol
Telefono principale Centro Odontoiatrico
*
Indirizzo e-mail principale Centro Odontoiatrico
*
Indicare l'indirizzo principale per contatti e prenotazioni
Indirizzo mail amministrativo Centro Odontoiatrico
Indicare un eventuale indirizzo mail dedicato per le fatture
Nominativo referente convenzionamento
*
Telefono diretto referente convenzionamento
Indirizzo e-mail referente convenzionamento
*
Indicare il link al Sito WEB del Centro Odontoiatrico (ove presente)
Inserire l'indirizzo web del proprio sito
SPECIALIZZAZIONI EROGATE
dal Centro Odontoiatrico
Specializzazioni erogate
Implantologia
Ortopantomografia
Odontopediatria
Ortodonzia
Parodontologia
Principali prestazioni erogabili e tariffa privata del centro odontoiatrico
ALLEGARE L'AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA'
*
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of
ALLEGARE IL TARIFFARIO PRIVATO DELLO STUDIO
*
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Caricare il tariffario privato dello studio come dichiarazione delle tariffe applicate al pubblico solvente (MAX 10MB)
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