CheckUp Berufsunfähigkeit

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Ich habe folgenden Beruf gelernt: bitte ausfüllen * . Arbeite inzwischen als: bitte ausfüllen * .
Mein Bruttojahreseinkommen beträgt bitte ausfüllen * . Ich bin * und habe bitte ausfüllen * Kinder die in meinem Haushalt leben oder für die ich finanzielle verantwortlich bin. Ich bin zur Zeit gesetzlich privat krankenversichert.

Ich bin Alter * cm groß und habe ein Gewicht von Gewicht * kg. Ich bin Nichtraucher Raucher * .

Ich habe Erkrankungen die ich angeben muss* Dies ist ein Pflichtfeld.

JANEIN

Ich habe Erkrankungen in den nachfolgenden BereichenSollten Sie ihren Bereich nicht finden, dann klicken Sie auf sonstiges und geben Sie uns im nachfolgenden Feld die Details zu allen angekreuzten Feldern an.

Psyche

Nervensystem

Augen oder Ohren

Herzkreislauf

Atemwege

Innere Organe

Wirbelsäule, Gelenke oder Knochen

HIV/Aids

Haut und Allergien

Stoffwechsel

Krebs

chronische Erkrankungen (z.B. Asthma)

Infektionen

waren Sie in den letzten 10 Jahren stationär im Krankenhaus

waren Sie in den letzten 10 Jahren in einer Suchtbehandlung

Sonstige

Hier ist Platz für die Details zu Ihren AngabenBitte geben Sie uns in Stichworten die jeweiligen Details auf. Bei etwaigen Rückfragen melden wir uns.

Wollen Sie Unterlagen zu Ihren Erkrankungen hochladen?zum Beispiel Arztberichte, Medikamentenlisten etc.

JANEIN

Bitte lade Deine Unterlagen hier hochperfekt wäre eine optimierte PDF-Datei. ;)

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Haben Sie einen anerkannten Behinderungsgrad?

JANEIN

Mein Behinderungsgrad beträgt Grad . Diesen habe ich für die Erkrankungen:
seit Datum .

Wie willst Du uns Deine Daten übermitteln?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Ich lade Euch eine Kopie der Unterlagen hoch

Ich möchte Euch die Daten hier händisch aufgeben

Ich würde vorsorglich beides machen

Bitte lade Deine Unterlagen hier hochperfekt wäre eine optimierte PDF-Datei. ;)

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Bitte gib uns die Bullet Points zu Deiner Police auf

Bei welcher Versicherungsgesellschaft hast Du Deine Absicherung

Wie lautet die Vertragsnummer

Wann hat die Absicherung begonnen

Wann endet die Absicherung

Welche Jahresrente hast Du abgesichert?

Hast Du eine Dynamik vereinbart?

über welche E-Mail-Adresse dürfen wir Dich kontaktieren?* Dies ist ein Pflichtfeld.Du erhältst eine Mail von unserem Servicepartner JOTFORM- siehe bitte ggf. auch im SPAM-Ordner nach.

beispiel@beispiel.de

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Wann können wir Dich für eine Ergebnisbesprechung gut erreichen

vor 12 Uhr

ab 12 Uhr

ab 18 Uhr

schickt mir lieber eine Mail

Noch ein kurzer Check ob Du auch ein Mensch bist ;)* Dies ist ein Pflichtfeld.

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