CheckUp Krankenversicherung

1

Bitte verrate uns Deinen Namen* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorname

Nachname

2

Wie lautet Dein Geburtsdatum?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Datum

3

Wo erreichen wir Dich bei Rückfragen?

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4

Ich habe folgenden Beruf gelernt: bitte ausfüllen * . Arbeite inzwischen als: bitte ausfüllen * .
Mein Bruttojahreseinkommen beträgt bitte ausfüllen * . Ich bin * und habe bitte ausfüllen * Kinder die in meinem Haushalt leben oder für die ich finanzielle verantwortlich bin. Ich bin zur Zeit gesetzlich privat krankenversichert.

5

Ich bin Größe * cm groß und habe ein Gewicht von Gewicht * kg . Ich bin Nichtraucher Raucher * .

6

Bitte gib uns die Bullet Points zu Deiner Police auf

Bei welcher Versicherungsgesellschaft hast Du Deine Absicherung

Wie lautet die Vertragsnummer

Wann hat die Absicherung begonnen

Wann endet die Absicherung

Die Absicherung gilt für ...

7

Bitte lade Deine Unterlagen hier hochperfekt wäre eine optimierte PDF-Datei. ;)

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Wollen Sie Unterlagen zu Ihren Erkrankungen hochladen?zum Beispiel Arztberichte, Medikamentenlisten etc.

JANEIN

9

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über welche E-Mail-Adresse dürfen wir Dich kontaktieren?* Dies ist ein Pflichtfeld.Du erhältst eine Mail von unserem Servicepartner JOTFORM- siehe bitte ggf. auch im SPAM-Ordner nach.

beispiel@beispiel.de

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Wann können wir Dich für eine Ergebnisbesprechung gut erreichen

vor 12 Uhr

ab 12 Uhr

ab 18 Uhr

schickt mir lieber eine Mail

12

Noch ein kurzer Check ob Du auch ein Mensch bist ;)* Dies ist ein Pflichtfeld.