Language
Spanish (Latin America)
PLAN MOTORIZADOS
Nombre(s)
Apellido(s)
Cedula / Pasaporte
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Seguro Social
Mismo que #Cedula
Otro
Pais de Nacimiento
Nacionalidad
Pais de Residencia
Pais de Tributacion
Direccion Residencial (Calle, Urbanizacion, Edificio, No. Casa/Apto)
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Celular
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Email
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Informacion Personal
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Day
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March
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1964
1963
1962
1961
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1956
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1953
1952
1951
1950
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1937
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1930
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1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
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Estatura (en metros)
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Peso (en libras)
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Lugar de Trabajo
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Ingresos anuales personales:
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Menor a B/.10,000
B/.10,001 a B/.30,000
B/.30,001 a B/.50,000
Mayor a B/.50,000
Seleccione uno
Es ud. Una persona expuesta políticamente? O Familiar cercano, o estrecho colaborador de esta
*
Si
No
Cargo o Relacion?
1. Practica algún deporte o pasatiempo extremo?
*
Si
No
Por favor Detalle:
Están consideradas como actividades extremas el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, parapente, carreras de auto, moto, justas hípicas entre otros.
2. Actualmente se encuentra en buen estado de salud
*
Si
No
Por favor Detalle:
Atras
Continuar
Declaracion de Beneficiarios
El Beneficiario es la persona designada por ti y es quien recibira la indemnizacion en caso de que ocurra una muerte accidental
Cantidad de Beneficiarios
Beneficiario 1
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyugue/Pareja
Padre/Madre
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 2
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyugue/Pareja
Padre/Madre
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 3
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyugue/Pareja
Padre/Madre
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 4
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyugue/Pareja
Padre/Madre
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 5
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyugue/Pareja
Padre/Madre
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Porcentaje
%
Porcentaje total
*
El total debe ser 100
Algún beneficiario es menor de edad?
Si
No
Administrador Fiduciario
En caso de menor, debe nombrar un administrador fiduciario. Esta es la persona que administrara la indemnización por el menor.
Nombre Completo
Parentesco
Conyugue/Pareja
Padre/Madre
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Amigo/Amiga
Otro
Atras
Continuar
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