FICHA INSCRIPCIÓN PAGO ENCUENTRO VIRTUAL LATINOAMERICANO EN EDUCACION DE RESIDENTES MAYO 2021 – LACRE
Datos Participante
Nombre
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Nombre
Apellido
RUT
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Email
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ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
Departamento al que Pertenece
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Categoría del Participante
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Académicos y Jefes de Programas UC ($40.000 CLP)
Residentes UC ($22.500 CLP)
Nombre persona que autoriza pago / Jefe Departamento o Unidad
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Departamento / Unidad
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Email persona que autoriza
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ejemplo@ejemplo.com
Centro de Costo para cobro
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Fecha
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Día
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Mes
Año
Fecha
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