Déclaration de bris de glace
Mes informations
Souscripteur
*
Email
*
Téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Numéro de contrat
*
ZT******
Marque de véhicule
Immatriculation
*
Retour
Suivant
Déclaration de bris de glace
Informations du sinistre
Conducteur au moment du sinistre
*
Lieu du sinistre
*
Date du sinistre
*
-
Jour
-
Mois
Année
Glaces endommagées
*
Veuillez sélectionner
Pare brise
Lunette arrière
Fenêtre latérale
Toit ouvrant
Optique des feux avant
Localisation de l'impact
*
Avant
Arrière
Gauche
Droite
Localisation de l'impact
*
Gauche
Droite
Glaces teintées
Oui
Non
Circonstances du sinistre
*
Avant validation, saisissez le texte suivant
*
Envoyer
Should be Empty: