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Avez-vous des allergies (médicaments, latex, aliments, autres)?
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Avez-vous des problèmes de santé (actuellement ou dans le passé)?
Maladies cardiaques :
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Maladies du foie:
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Troubles neurologiques:
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Oui
Non
Si oui, lequel?
Épilepsie:
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Cancer:
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Oui
Non
Si oui, lequel?
Tendance à l'évanouissement:
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Oui
Non
Si oui, précisez:
Problèmes de saignement prolongé (ecchymoses, saignement de nez):
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Oui
Non
Si oui, précisez:
Tension artérielle trop haute ou trop basse:
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Oui
Non
Si oui, laquelle?
Autre:
Consommez-vous de l'alcool, du tabac ou des drogues (svp précisez la quantité et la substance)?
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Prenez-vous des médicaments qui éclaircissent le sang (aspirine, anticoagulant, etc.)?
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Oui
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Si oui, lesquels?
Prenez-vous d'autres médicaments?
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Oui
Non
Si oui, lesquels?
Avez-vous déjà eu une chirurgie ou une hospitalisation?
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Oui
Non
Si oui, pour quelles raisons?
Avez-vous déjà eu une chirurgie ou problème aux organes génitaux (épididymite, hernie scrotale, cancer des testicules, torsion testiculaire, etc.)?
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Oui
Non
Si oui, précisez:
Avez-vous (actuellement ou eu dans le passé) des infections transmissibles sexuellement?
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Oui
Non
Si oui, lesquelles?
Avez-vous déjà eu une réaction anormale (évanouissement, faiblesse, etc.) lors d'une prise de sang, vaccins ou traitement médical?
*
Oui
Non
Si oui, précisez:
Autre chose importante à nous mentionner:
Veuillez s'il-vous plaît confirmer que vous avez lu tous les renseignements liés à la vasectomie disponibles sur notre page à propos (https://vasectomiemonteregie.ca/vasectomie-sans-bistouri), avant la vasectomie (https://vasectomiemonteregie.ca/avant-la-vasectomie) et après la vasectomie (https://vasectomiemonteregie.ca/apres-la-vasectomie).
*
Je comprends que je dois passer un spermogramme 3 mois après l’intervention pour m’assurer que je suis vraiment stérile.
Je comprends les risques et complications possibles de la vasectomie.
Je comprends que le but de la vasectomie est de me rendre définitivement stérile.
J'accepte de recevoir mes résultats de spermogramme par courriel.
Si vous possédez une demande de consultation d'un médecin, veuillez déposer une photo du document ici.
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