「素敵な経営者たちII -オピニオンリーダーの部-」調査票 NF Survey: Opinion Leader Ver.

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記入日
記入日を選んで下さい。
年
月
日
2
■在住県：
海外
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
現在お住まいの県名をリストから選んで下さい。
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■氏名：
ご氏名をご記入下さい。
4
■ふりがな：
お名前の読み方を「ひらがな」でご記入ください。
5
■住所：
現在のご住所をご記入下さい。
6
■TEL:
連絡先となる電話番号をご記入下さい。
7
■e-mail:
記入例：example@example.com
8
■派遣年度：
1952 昭和27年
1953 昭和28年
1954 昭和29年
1955 昭和30年
1956 昭和31年
1957 昭和32年
1958 昭和33年
1959 昭和34年
1960 昭和35年
1961 昭和36年
1962 昭和37年
1963 昭和38年
1964 昭和39年
1965 昭和40年
1966 昭和41年
1967 昭和42年
1968 昭和43年
1969 昭和44年
1970 昭和45年
1971 昭和46年
1972 昭和47年
1973 昭和48年
1974 昭和49年
1975 昭和50年
1976 昭和51年
1977 昭和52年
1978 昭和53年
1979 昭和54年
1980 昭和55年
1981 昭和56年
1982 昭和57年
1983 昭和58年
1984 昭和59年
1985 昭和60年
1986 昭和61年
1987 昭和62年
1988 昭和63年
1989 平成元年
1990 平成2年
1991 平成3年
1992 平成4年
1993 平成5年
1994 平成6年
1995 平成7年
1996 平成8年
1997 平成9年
1998 平成10年
1999 平成11年
2000 平成12年
2001 平成13年
2002 平成14年
2003 平成15年
2004 平成16年
2005 平成17年
2006 平成18年
2007 平成19年
2008 平成20年
2009 平成21年
2010 平成22年
2011 平成23年
2012 平成24年
2013 平成25年
2014 平成26年
2015 平成27年
2016 平成28年
2017 平成29年
2018 平成30年
2019 令和元年
2020 令和2年
2021 令和3年
海外農業研修に派遣された年度をメニューから選択して下さい。
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■派遣国（派遣制度）：
アメリカ
ハワイ州
ブラジル
カナダ
デンマーク
ドイツ
スイス
オランダ
ニュージーランド
フランス
コンビネーション（オランダ・ドイツ）
オーストラリア
派遣された国、或いは派遣制度をメニューから選択して下さい。
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■受入農家名：
配属された農場名・農家名をご記入下さい。
11
■海外研修での業種：
配属先での主な業種・担当した業務を教えて下さい。
12
■ 役職：
現在所属されている企業・団体名と役職をご記入下さい。
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■専門分野
議員(都道府県議会議員以上)
行政(首長及び行政機関管理職等)
教育研究(大学教員及び研究機関研究員等)
民間団体(各団体の責任者等)
民間企業(企業の代表者等)
その他
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■連絡先：
ご本人が郵便物などの届け先の宛名（所属する企業・団体名、個人であれば個人名）
15
■住所：
ご本人が郵便物などが受け取れる住所（所属する企業・団体住所、個人であれば個人住所）
16
■電話番号
ご本人と連絡できる電話番号（所属企業・団体の代表電話番号、個人であれば個人電話番号）
17
■FAX番号
ご本人にFAX送信が連絡できるFAX番号（所属企業・団体の代表FAX番号、個人であれば個人FAX番号）
18
■E-mailアドレス
ご本人に連絡できるEmail アドレス（所属企業・団体の代表メールアドレス、個人であれば個人メールアドレス）
19
■URL（ホームページ・フェイスブックなど）：
ご本人が所属或いは運営されている団体・会社などご紹介できるホームページ・フェイスブックなどがありましたら、ご記入下さい。
20
■その他役職
ご本人が現在活動されている企業・団体・グループなどでの役職があれば、ご記入下さい。
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■略　歴(200 文字以内)：
海外農業研修から帰国後の略歴を200 文字程度で教えて下さい。
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■提供可能な情報(200 文字以内)：
今後の海外農業研修制度、またOB・OGの活動に貢献できる情報がありましたら、200文字程度で教えて下さい。
0/200
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農業経営者の方は以下もご記入ください。
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■経営内容(業種・作目)：
農業経営をされている場合、業種・作目をご記入下さい。
25
■URL（ホームページ・フェイスブックなど）：
農業経営をされており、ご紹介できるホームページ・フェイスブックなどがありましたらご記入下さい。
26
■農場名：
経営されている農場名をご記入下さい。
27
■キャッチコピー
農場をご紹介するキャッチコピーなどがありましたらご記入下さい。
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■経営概要：
記述欄
設立年月日
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年間売上高
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従業員数
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事業内容
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　事業内容（続き）
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所在地
Row 5, Column 0
　所在地（続き）
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設立年月日
年間売上高
従業員数
事業内容
　事業内容（続き）
所在地
　所在地（続き）
記述欄
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記述欄
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記述欄
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記述欄
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記述欄
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記述欄
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■現在の経営状況：
記述欄
経営年数
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①主な作物・家畜名
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　栽培面積・頭羽数
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②主な作物・家畜名
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　栽培面積・頭羽数
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③主な作物・家畜名
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　栽培面積・頭羽数
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④主な作物・家畜名
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　栽培面積・頭羽数
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⑤主な作物・家畜名
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　栽培面積・頭羽数
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経営年数
①主な作物・家畜名
　栽培面積・頭羽数
②主な作物・家畜名
　栽培面積・頭羽数
③主な作物・家畜名
　栽培面積・頭羽数
④主な作物・家畜名
　栽培面積・頭羽数
⑤主な作物・家畜名
　栽培面積・頭羽数
記述欄
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記述欄
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記述欄
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記述欄
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記述欄
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記述欄
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■顔写真 1 枚：
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■経営等を紹介する写真（5~6 枚程度）・QRコード、PRパンフレット等（ある場合）
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