Zgłoszenie dla pacjentów grupy 0 do szczepienia przeciwko COVID

Zgłoszenie dla personelu medycznego grupy 0 do szczepienia przeciwko COVID - szczepionka ASTRA ZENECA

W ramach realizacji Narodowego Programu Szczepień przeciwko COVID-19, Szpital w Łowiczu został wyznaczony jako punkt szczepień dla personelu podmiotów wykonujących działalność leczniczą (szpital węzłowy). W celu zgłoszenia chęci do szczepienia się w tutejszej placówce wypełnij poniższy formularz. Najczęstsze pytania i odpowiedzi i dodatkowe informacje dostępne pod formularzem. Zgłoszenie nie zobowiązuje do szczepienia.
Imię i nazwisko

ImięNazwisko
PESEL
Telefon kontaktowy
Email
przyklad@adresu.pl
Regon podmiotu leczniczego w którym pracujesz
14 znakowy numer podmiotu leczniczego - wyszukaj na stronie https://rpwdl.csioz.gov.pl/ lub zapytaj pracodawcy PERSONEL ZOZ ŁOWICZ WPISUJE 75007966000031
Nr księgi rejestrowej podmiotu leczniczego / praktyki
Numer księgi rejestrowej Rubryka 1. - wyszukaj na stronie https://rpwdl.csioz.gov.pl/ lub zapytaj pracodawcy
Telefon kontaktowy do osoby koordynującej szczepienia w podmiocie w którym pracujesz / imię nazwisko osoby koordynującej
Czy jesteś pracownikiem medycznym?
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŁOWICZU, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na ich przetwarzanie przez podmioty uczestniczące w procesie organizacji i realizacji szczepień w celu realizacji tego procesu.Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (zwanego dalej „RODO") informujemy, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŁOWICZU (zwany dalej „Szpitalem"), adres: ul. Ułańska 28, telefon 46 837 56 11, e-mail: lowzoz@pro.onet.pl. Szpital powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w przypadku jakichkolwiek pytań lub uwag dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych i praw przysługujących Pani/Panu na mocy przepisów o ochronie danych osobowych. Szpital może przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celu organizacji i realizacji procesu szczepień przeciwko COVID-19, w tym przekazania tych danych Ministrowi Zdrowia. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, lecz jest warunkiem udziału w procesie organizacji i realizacji szczepień. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niezakwalifikowanie Pani/Pana osoby do szczepienia. Pani / Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie zgody. Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych można przesłać e-mailem na adres: lowzoz@pro.onet.pl Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione Ministrowi Zdrowia oraz podmiotom uczestniczącym w procesie organizacji i realizacji szczepień. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do organizacji i realizacji procesu szczepień. Szpital nie planuje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do odbiorców zlokalizowanych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (kraje Unii Europejskiej oraz Islandia, Norwegia i Liechtenstein) i organizacji międzynarodowych. Na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo sprostowania danych nieprawidłowych, uzupełniania danych niekompletnych, usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych.Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Nie będzie Pani/Pan podlegać decyzjom podejmowanym w sposób zautomatyzowany (bez udziału człowieka). Pani /Pana dane osobowe nie będą również wykorzystywane do profilowania.
Klikając wyślij potwierdzam zgłoszenie do poddania się szczepieniu, oraz że wszystkie powyższe informacje są poprawne.
Should be Empty:

Zgłoszenie dla personelu medycznego grupy 0 do szczepienia przeciwko COVID - szczepionka ASTRA ZENECA