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Partie 1/3 - Informations et coordonnées
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1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Année
Téléphone
06 05 04 03 02
Votre Email
exemple@exemple.com
Adresse postale
Code postal - Ville
Allergies / Précautions / Informations utiles
*
Si rien à signaler, indiquez "RAS"
Représentant(s) légal(aux) / Personne(s) à contacter en cas d'urgence #1
Numéro de téléphone de la personne # 1
06 05 04 03 02
Représentant (s) légal (aux) / Personne (s) à contacter en cas d'urgence # 2
Numéro de téléphone de la personne # 2
06 05 04 03 02
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Partie 2/3 - Discipline et Licence
Je m'inscris au(x) créneau(x) :
Mardi - Adultes loisirs
Mercredi - Baby-roller
Mercredi - Loisir enfants
Mercredi - Perfectionnement
Mercredi - Freestyle
Mercredi - Loisirs Adultes
Jeudi - Course
Vendredi - Loisirs enfants
Samedi - Freestyle
Je souhaite une licence (+40€) :
Non
Oui, pour les compétitions (obligatoire)
Oui, et je suis officiel de compétition (obligatoire)
Oui, et je suis dirigeant du bureau (obligatoire)
Oui, pour le loisir, même si ce n'est pas obligatoire
Oui, et je suis encadrant, même si ce n'est pas obligatoire
Oui, et je suis bénévole non-pratiquant, , même si ce n'est pas obligatoire
PHOTO D'IDENTITÉ
Pour nous faciliter l'organisation des bénévoles (Obligatoire pour la licence)
Prendre une photo d'identité (ou joignez-la ci-dessous)
Joindre une photo d'identité
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CERTIFICAT MEDICAL
Prendre une photo de votre certificat médical (ou joignez-le ci-dessous)
Votre certificat médical scanné
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Partie 3/3 - Droit à l'image et Signature
Je soussigné (e),
Prénom
Nom de famille
Droit à l'image
Le patineur qui s'inscrit (ou représentant légal) autorise par défaut le Roller Club Niortais à prendre des photos de lui, les exploiter et/ou les publier à des fins exclusives de promotion de l'activité, sans limitation de durée et sur tous support connus. Le patineur qui s'inscrit (ou représentant légal) ne peut pas demander une indemnité quelconque pour les droits d'utilisation. DANS LE CAS INVERSE, envoyer un courrier précisant le refus de droit à l'image. L'absence de courrier vaut autorisation.
*
J'ai compris
Signature
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