Bedarfsanalyse - Abfrage

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20Questions

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Deutsch

1
Bitte verrate uns Deinen Namen* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
2
über welche E-Mail-Adresse dürfen wir Dich kontaktieren?* Dies ist ein Pflichtfeld.Du erhältst eine Mail von unserem Servicepartner JOTFORM- siehe bitte ggf. auch im SPAM-Ordner nach.
beispiel@beispiel.de
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3
Wo erreichen wir Dich bei Rückfragen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
4
Ich erlaube der Firma Vinzentz GmbH - dieBUexperten, mit meiner Unterschrift, mich zu meiner Anfrage zu kontaktieren. Diese Einwilligung kann ich natürlich jederzeit schriftlich widerrufen.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Clear
5
Ich habe folgenden Beruf gelernt: bitte ausfüllen * . Arbeite inzwischen als: bitte ausfüllen * .
Mein Bruttojahreseinkommen beträgt bitte ausfüllen * . Ich bin * und habe bitte ausfüllen * Kinder die in meinem Haushalt leben oder für die ich finanziell verantwortlich bin. Ich bin zur Zeit gesetzlich privat krankenversichert.
6
Schreiben Sie eine Frage
7
Ich bin * groß und habe ein Gewicht von * . Ich bin Nichtraucher Raucher * .
8
Ich habe Erkrankungen die ich angeben muss* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
9
Ich habe Erkrankungen in den nachfolgenden BereichenSollten Sie ihren Bereich nicht finden, dann klicken Sie auf sonstiges und geben Sie uns im nachfolgenden Feld die Details zu allen angekreuzten Feldern an.
Psyche
Nervensystem
Augen oder Ohren
Herzkreislauf
Atemwege
Innere Organe
Wirbelsäule, Gelenke oder Knochen
HIV/Aids
Haut und Allergien
Stoffwechsel
Krebs
chronische Erkrankungen (z.B. Asthma)
Infektionen
waren Sie in den letzten 10 Jahren stationär im Krankenhaus
waren Sie in den letzten 10 Jahren in einer Suchtbehandlung
10
Hier ist Platz für die Details zu Ihren AngabenBitte geben Sie uns in Stichworten die jeweiligen Details auf. Bei etwaigen Rückfragen melden wir uns.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
Wollen Sie Unterlagen zu Ihren Erkrankungen hochladen?zum Beispiel Arztberichte, Medikamentenlisten etc.
JANEIN
12
Bitte lade Deine Unterlagen hier hochperfekt wäre eine optimierte PDF-Datei. ;)
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 20.4MB
Cancelof
13
Haben Sie einen anerkannten Behinderungsgrad?
JANEIN
14
Mein Behinderungsgrad beträgt . Diesen habe ich für die Erkrankungen:
seit Date .
15
Ich denke ich brauche folgende Absicherung:
monatliche Rente bei Krankheit und Unfall
einmalige Zahlung für etwaige Umbauten an Wohnung oder Auto
Todesfallleistung für die Abwicklung von Krediten und sonstigen Verbindlichkeiten
Wann möchtest Du in die Rente starten?
16
Hast Du bereits eine Absicherung die wir berücksichtigen sollen?
JANEIN
17
Ich habe nachfolgende Versicherungsverträge
Berufs- oder Grundunfähigkeitsversicherung
Gesellschaft
Krankversicherung
Gesellschaft
Unfallversicherung
Gesellschaft
private Pflegeversicherung
Gesellschaft
18
Bitte lade Deine Unterlagen hier hoch oder sende uns eine Mail an service@diebuexperten.deperfekt wäre eine optimierte PDF-Datei. ;)
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 20.4MB
Cancelof
19
Wann können wir Dich für eine Ergebnisbesprechung gut erreichen
vor 12 Uhr
ab 12 Uhr
ab 18 Uhr
schickt mir lieber eine Mail
20
Wie hat Dir unser Analysetool bisher gefallen?Wir wollen ja stetig an unseren Abläufen arbeiten und freuen uns auf Feedback
21
Noch ein kurzer Check ob Du auch ein Mensch bist ;)* Dies ist ein Pflichtfeld.
Should be Empty:

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