Gesundheitsfragebogen

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MonatTagJahr
Datum
Hatten Sie schon Rolfing® Sitzungen? (Bei wem, wann ungefähr und wie viele?)
Haben Sie chronische oder akute körperliche Beschwerden?
Tragen Sie Kontaktlinsen/ ein Gebiss/ eine herausnehmbare Brücke?
Haben Sie Psychotherapieerfahrung? Erfahrungen in anderen Körpertherapien (wenn ja, welche und wie lange schon)?
Welche ärztlich verschriebenen Medikamente haben Sie in den letzten 6 Monaten genommen? (und-falls bekannt-wofür und wogegen?)
Welche Operationen oder Knochenbrüche (und wann) hatten Sie bisher?
Befinden Sie sich in psychiatrischer Behandlung (wenn ja, seit wann?)
Welche schweren Krankheiten hatten Sie in den letzten 8 Monaten?
Hatten oder haben Sie die folgenden Krankheiten?

HerzleidenOsteoporoseKnochenmarksentzündungenKrebsVenenentzündungHoher/ niedriger BlutdruckBluterGelenkleidenSchilddrüsenproblemeTuberkuloseKrämpfeZuckerBandscheibenvorfallSonstige
Welche Sportarten betreiben Sie regelmäßig?
Bei Frauen (wegen Baucharbeit): Tragen Sie eine Spirale?

JaNein
Wodurch haben Sie von ROLFING® erfahren?
Die Termine werden individuell vergeben. Wenn Sie einen vereinbarten Termin nicht einhalten können, darf ich Sie bitten, den

Behandlungstermin mindestens 24 Stunden vor Behandlungsbeginn abzusagen

Wenn Sie später absagen oder ohne Absage die Behandlung nicht in Anspruch nehmen und es mir nicht möglich ist, den Behandlungstermin anderweitig zu vergeben, muss ich den Termin in Höhe von 50€ anteilig in Rechnung stellen.
Erklärung:

ROLFING® Sitzungen sind keine medizinische Heilbehandlung.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass im Rahmen der von mir gewünschten Rolfing-Sitzungen aus rechtlichen Gründen Krankheiten, Leiden, körperliche Schäden oder krankhafte Beschwerden weder diagnostiziert noch behandelt werden können. Einen heilenden Einfluss auf eventuelle Krankheiten erwarte ich daher nicht.

Mir ist bekannst, dass ich bei Unklarheiten jederzeit ärztlichen Rat einholen kann. Ich leide weder an einer ansteckenden Krankheit, die andere gesundheitlich gefährden könnte, noch befinde ich mich zurzeit in psychiatrischer Behandlung.
Datum, Ort, Unterschrift

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ZenAtelier × LeaKabirscke

Rolfing und Gyrotonic × Münchnerstr. 136c, 85774 Unterföhring ¦ Tanz und Seminare × Rotwandstr. 8, 82049 Pullach

T +49 (0) 179 9381484 × rolfing@zen-atelier.de × bewegung@zen-atelier.de

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