PARTE DE COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES PERSONALES
Persona que comunica el accidente
Area o Servicio Comarcal al que pertenece
TOMADOR
COMARCA DE LA HOYA DE HUESCA
CIF P
-
2200132
-
E / Calle
Coso Alto
18
2200
3
HUESCA
Nº DE POLIZA
Nº DE EXPEDIENTE
A rellenar por la compañía de seguros.
DATOS DEL ASEGURADO
NOMBRE
APELLIDOS
D.N.I.
TELÉFONO
DOMICILIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL
DATOS DEL ACCIDENTE
FECHA
HORA
LUGAR DE OCURRENCIA
FORMA DE OCURRENCIA
LESIÓN SUFRIDA
¿HA ACUDIDO A ALGÚN CENTRO MÉDICO?
¿CUÁL?
¿HA SIDO ACCIDENTE DE TRABAJO?
¿TIENE PÓLIZA DE ACCIDENTES CON OTRA CÍA?
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
¿HA INTERVENIDO ALGUNA AUTORIDAD?
¿CUÁL?
OBSERVACIONES O COMENTARIOS
El perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito
autoriza
el tratamiento de los datos personales sumin
istrados voluntariamente a través del presente
documento y la actualización de los mismos para:
El cumplimiento del propio contrato de seguro
La valoración de los daños ocasionados en su persona
La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le cor
responda
El pago del importe de la referida indemnización
Asimismo,
acepta
que los referidos datos personales sean cedidos, exclusivamente, a aquellas personas o entidades cuya intervención sea necesa
ria para el
desarrollo de las finalidades indicadas ante
riormente, así como al tomador de la póliza de seguro, y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión
que se efectúe a los referidos cesionarios.
Todos los datos son tratados con absoluta confidencialidad, no siendo accesibles a terceros para
finalidades distintas para las que han sido autorizados.
El fichero creado está ubicado en Crta. Pozuelo, nº 50
-
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