Google Forms - create and analyze surveys, for free.

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети газораспределения
* Поля, обязательные для заполнения
Ф.И.О.*

ИмяОтчествоФамилия
Номер телефона*
E-mail
Адрес по прописке*
Паспортные данные
Серия и номер*
Кем выдан*
Когда выдан*

МесяцДеньГод
Дата
Причина подачи заявки*

В связи с подключением к сети газораспределения объекта капитального строительстваВ связи с увеличением объема потребления газа подключаемого объекта капитального строительстваВ связи с изменением схемы газоснабжения подключенного объекта капитального строительства
Населенный пункт*
Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства*
Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий
Требования к сканированным документам:
размер файла не более 4 Мб, форматы - pdf, zip, jpg, jpeg
Свидетельство о государственной регистрации права собственности на земельный участок или Выписка*

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Свидетельство о государственной регистрации права собственности на дом или Выписка (при наличии)

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (если необходимо)

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Cогласие основного абонента на подключение (технологическое присоединение) к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного абонента, а также строительство газопровода на земельном участке основного абонента, если подключение осуществляется на земельном участке, правообладателем которого является основной абонент*

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Согласие на газификацию всех участников долевой собственности, в случае обращения с заявкой одного из собственников земельного участка

Выберите Файл(ы)

Cancelof
Дополнительные документы или страницы договоров (если необходимо)
Выберите Файл(ы)

Cancelof
В целях подготовки документов на технологическое присоединение к газораспределительным сетям, даю свое согласие ООО «СЕВЕРГАЗ ЭКСПЛУАТАЦИЯ» на обработку с использованием средств автоматизации и без использования таких средств, представляемых мною выше персональных данных, и согласен(согласна) получать уведомления о готовности документов на свой мобильный телефон и электронную почту. (В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Даю согласие на обработку персональных данных*

Да
Пожалуйста, проверьте корректность введенных данных!
Подтверждаю достоверность введенных данных*

Да
Ваш комментарий (если есть)
Should be Empty:

ЗАЯВКА