INFORME DE GASTOS MÉDICOS
Nombre
*
Nombre
Apellido
Fecha
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Correo Personal
*
GASTOS
*
FECHA DE GASTO
DESCRIPCIÓN
MONTO
1
2
3
4
5
6
7
8
Total de Recibos
TOTAL de ayuda 75%
Comprobantes(adjuntar en orden)
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